Le médicament et l'exception culturelle française
Dr Jacques Birgé
Vice président du réseau Antibiolor
Editorial paru dans le n°12
d'Antibiolor Info d'avril 2008
Scène 1 : une consultation de médecine générale en France
Pierre consulte car il a une infection virale respiratoire depuis la veille. Après interrogatoire «Qu'est-ce qui ne va pas ?" et examen clinique, il repart avec un sirop contre la toux, un collutoire, des bains de bouche, du paracétamol, voire de l'ibuprofène et des gouttes dans le nez... et revenez me voir si ça ne passe pas.
Scène 2 : une consultation de médecine générale aux Pays-Bas
Peter consulte car il a une infection virale respiratoire depuis 3 jours. Après interrogatoire «Qu'attendez-vous de moi ?" et examen clinique, il repart avec de bons conseils : «Continuez le traitement que vous avez commencé (gargarismes avec de l'eau salée, bonbons au miel, gouttes dans le nez) qui est parfait»... et revenez me voir si ça ne passe pas.
Ces récits, qui ne sont pas des caricatures (le patient français a échappé aux antibiotiques et le hollandais n'a pas eu d'inhalations de pétales de tulipe), sont issus d'un rapport écrit pari S. Rosman (1) qui compare les pratiques de la prescription des médecins généralistes en France et aux Pays-Bas.
En effet, nous sommes, nous, Français, les premiers consommateurs de médicaments d'Europe. Et nous en sommes, nous, médecins généralistes français, les principaux prescripteurs.
Quelques exemples significatifs ;
- La pilule contraceptive : ce moyen de contraception est le premier choisi par médecins et patientes en France alors qu'elle n'arrive qu'en 2° ou 3° position aux Etats-Unis ou au Canada.
- Les médicaments anti Alzheimer : nos dirigeants (politiques et gériatres) nous accusent de dépister trop tard et de prescrire trop peu : mais nous sommes les champions du monde du taux de prescription des anticholinestérasiques.
- Les «tranquillisants» : 8 fois plus, par habitant, qu'en Allemagne.
- Les hypocholestérolémiants : 2 fois plus, par habitant qu'en Allemagne.
- Et bien sur, les antibiotiques : 4 fois plus, par habitant, qu'aux Pays-Bas.
Et non seulement, les médecins français prescrivent beaucoup de médicaments mais ils ont tendance à prescrire les plus récents, donc les plus chers et souvent les moins bien évalués :
- Les céphalosporines de 3° génération (la référence en France dans de nombreuses affections ORL) ne sont quasiment pas prescrites en Belgique, en Allemagne, en Hollande et dans les pays du nord de l'Europe.
- Les ARA2 sont souvent le premier choix de traitement de l'HTA alors que les thiazidiques restent la référence...
- Pourquoi, Parmi les pays développés les consommateurs et prescripteurs français ont développé une telle appétence pour les médicaments ?
Pourquoi 90% des consultations se terminent, en France par une ordonnance de médicaments contre 43 aux Pays-Bas ?
C'est ici que S. Rosman avance quelques hypothèses :
- Une conception différente de la maladie :
naturelle aux Pays-Bas avec un déroulement à respecter, un mal contre lequel il faut lutter en France.
- Une perception différente du médicament :
-un produit chimique nocif aux Pays-Bas un outil essentiel de réponse à la plainte en France.
- Une place différente du médicament dans l'arsenal thérapeutique :
centrale en France, secondaire aux Pays-Bas.
- Une distribution différente du médicament : banalisée en France (des boites anonymes), personnalisée aux Pays-Bas (un sachet pour un patient).
- La place du médicament au domicile : personnalisée aux Pays-Bas (ma table de chevet), plus collective en France (l'armoire à pharmacie de la salle de bains).
- Des systèmes de santé différents :
- Le recours plus facile et rapide au médecin en France (l'arrêt de travail...).
- Les effets pervers du paiement à l'acte : il me paie et donc je dois lui donner.
- La concurrence entre les médecins : je ne veux pas lui déplaire et j'ai peur qu'il ne me quitte.
- Le rôle du médecin généraliste
- Un conseiller de santé : des conseils d'hygiène de vie et une responsabilisation du patient aux Pays-Bas / le paternalisme en France.
- Le médicament permettant de renforcer la légitimité professionnelle (ma compétence jugée sur la qualité de mon ordonnance) et de justifier, a posteriori, la démarche de consultation du patient.
- La surcharge de travail : la rédaction de l'ordonnance permettant de mettre un terme à la consultation, de satisfaire le patient.
Le tout est sous tendu par le contexte culturel :
anglo- saxon et protestant aux Pays-Bas, latin et catholique en France.
«Ainsi, l'homme qui, à la différence du singe adore le médicament, possède le privilège de manger sans faim, boire sans soif, de s'accoupler sans déterminisme endocrinien, de consommer des médicaments, de les aimer sans propriété pharmacodynamique raisonnable»
(P. Montastruc, cité dans Prescrire 254).
Essayons de comprendre cette exception culturelle, d'affiner les raisons de notre comportement de prescripteur atypique (de médicament mais sans doute également d'examens complémentaires : pourquoi tant de biologie et d'imagerie et aussi peu de TDR?) pour tenter de l'infléchir.
Et, dans le domaine de l'antibiothérapie, c'est une des missions d'Antibiolor.
Dr J. Birgé, Vice Président du Réseau Antibiolor
(1) S. Rosman. La pratique de la prescription des médecins généralistes en France et aux Pays Bas. Rapport intermédiaire pour la CNAMTS. Centre de Recherche Médecine, Sciences, Santé, Société (INSERM U750, CNRS UIMR 8169) octobre 2006.
L’auteur de cet article tient à la disposition des lecteurs l'ensemble des références bibliographiques.
Remerciements : à Y. Clémence, qui a bien voulu confier le document de S. Rosman à Jacques Birgé.