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Sujet type de Médecine Générale |
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Enjeu clinique : 1500 à 3500 morts par an de
grippe (10 fois moins qu’en 1970) |
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Enjeu économique : 2 à 8 millions de journées de
travail perdues par an selon la sévérité de l’épidémie |
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Problème qui deviendra insoluble pour les
employeurs à l’heure du RTT |
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Vaccination pas assez répandue |
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Madame la Professeure Françoise STOLL-KELLER |
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Institut de Virologie - Faculté de Médecine
de Strasbourg |
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Laboratoires ROCHE |
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Êtes-vous vacciné? |
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Si oui, depuis quand vous faites-vous ce vaccin? |
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Si non, pourquoi? |
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Le faites-vous à vos proches? |
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A quels types de patients proposez-vous ce
vaccin? |
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Réseau d’alerte épidémiologique |
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Réseau pluridisciplinaire |
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Réseau d’information |
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Détection précoce de la circulation des virus
grippaux |
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Détermination du début de l’épidémie de grippe
et de son évolution régionale et nationale |
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Surveillance des caractéristiques antigéniques
des virus grippaux et de l’adéquation de la vaccination |
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Les acteurs du réseau sont : |
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332 médecins généralistes libéraux |
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948 médecins urgentistes (SOS Médecins, services
hospitaliers de garde…) |
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75 médecins militaires |
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56 pédiatres |
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34 pharmaciens d’officine |
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41 laboratoires de virologie |
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Diffusion de bulletins hebdomadaires,articles de presse, notes de
synthèse et échanges télématiques de données sur serveur Internet auprès de
: |
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Membres du réseau |
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Communauté médicale |
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Autorités sanitaires nationales et
internationales (OMS) |
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Partenaires européens (EISS et EUROGROG) |
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Population générale (Républicain Lorrain) |
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RNTMT ou réseau "Sentinelles" = Réseau National Télématique des
Maladies Transmissibles en France |
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EISS = European Influenza Surveillance Scheme |
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EUROGROG |
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OMS (réseau mondial de surveillance créé en
1949) = FLU-NET |
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Confrontation hebdomadaire : |
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d’indicateurs épidémiologiques d’activité
sanitaire (nombre d’infections respiratoires aiguës, nombre d’arrêts de
travail d’une durée < 15 jours…) |
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de données virologiques émanant de l’analyse par
les deux CNR pour la grippe (Institut Pasteur Paris et HCL Lyon) des
prélèvements rhinopharyngés |
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Une semaine
est considérée comme épidémique lorsque : |
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Plusieurs virus grippaux similaires sont isolés
dans des zones différentes d’une même région (pourcentage de prélèvements
positifs > 10 %) |
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Au moins deux indicateurs d’activité sanitaire
sont augmentés de plus de 20 % sans explication possible par un autre
phénomène |
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La semaine précédente satisfait aux conditions 1
et 2 |
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17 régions INSEE sur 22 couvertes |
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Alerte fiable et précoce (3 à 6 semaines avant
le pic épidémique) |
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Essor considérable donné à l’analyse virologique
en démultipliant le nombre de virus grippaux isolés |
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Développement de modèles épidémiologiques |
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Estimation d’impact sanitaire et économique des
différentes épidémies |
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Développement d’indicateurs de surveillance des
infections à VRS |
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Observatoire régional de la santé et des
affaires sociales en Lorraine |
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22 MG |
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1 Pédiatre |
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2 Rue du Doyen Jacques Parisot |
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54500 – VANDOEUVRE-LES-NANCY |
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Tél : 0383676869 |
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Fax : 0383676698 |
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E-mail : orsas.lor@wanadoo.fr |
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Si le signe manque : probabilité que le malade
n’ait pas la grippe |
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Fièvre > 38° C : VPN = 96 % |
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Toux : VPN = 86 % |
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Frissons : VPN = 86 % |
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Céphalées : VPN = 85 % |
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Début brutal : VPN = 84 % |
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Myalgies : VPN = 83 % |
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La fièvre supérieure à 39° manque plus d’une
fois sur deux,donc limiter le diagnostic de la grippe aux seuls cas où la
fièvre dépasse 39° fait manquer plus de la moitié des diagnostics de grippe |
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Des signes digestifs sont présents dans 12 à 19
% des cas |
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Une bronchiolite est présente dans 5 % des cas
de grippe confirmés |
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Les courbatures manquent une fois sur quatre et
les frissons une fois sur trois |
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Fièvre à 38° et plus : 91 % |
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Toux : 81 % |
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Début brutal : 80 % |
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Céphalées : 77 % |
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Fatigue : 73 % |
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Courbatures : 72 % |
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Fièvre à 39° et plus : 70 % |
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Rhinite : 68 % |
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Frissons : 62 % |
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Angine : 55 % |
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Troubles digestifs : 17 % |
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Expectorations : 15 % |
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Bronchiolite : 2 % |
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Otite : 2 % |
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Se méfier en période épidémique de : |
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Maladie urgentissime : |
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purpura fulminans +++ |
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Maladies graves : |
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méningite bactérienne |
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paludisme à plasmodium falciparum et dengue |
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pyélonéphrite aiguë |
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cholécystite aiguë |
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peumopathie bactérienne |
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Maladies sérieuses : |
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trichinose |
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infection urinaire (enfant) |
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infection pulmonaire (personnes âgées, enfants)… |
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Avoir six réflexes salvateurs : |
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Cherchez un purpura (ouvrir la bouche, patient
complètement dévêtu au moindre doute) |
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Demandez si le patient a voyagé récemment en pays
tropical |
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Soyez à l’affût de signes locaux (raideur de
nuque, signes urinaires, subictère, otite…) |
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Soyez prudent au moindre doute, celui-ci n’est
pas venu par hasard |
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Soyez d’autant plus méfiant vis-à-vis de
vous-même que vous êtes surmené et fatigué |
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Dites-vous devant chaque patient : "et si
c’était autre chose que la grippe?" |
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Il ne faut pas se fier à l’intensité de la
fièvre pour faire le diagnostic de grippe |
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Les grippes à forme digestive existent : la "grippe
intestinale" de retour !!! |
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Se méfier des formes atypiques et/ou incomplètes
: vigilance +++ |
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22 % de la population générale (dont 3 % pour la
première fois), mais il y en avait déjà 20 % en 1993 !! |
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73 % des plus de 75 ans |
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60 % des 70–74 ans |
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57 % des 65-69 ans (36 % l’année précédente) |
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11 % de la population active |
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44 % des patients en ALD |
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1,6 % des enfants < 15 ans |
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81 % des personnels de santé n’est pas
vacciné!!! |
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Patients âgés de plus de 65 ans |
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Patients en ALD |
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Professionnels de santé |
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Sujets en contact avec le public : |
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Enseignants |
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Professionnels des transports collectifs urbains
(bus, métro) ou scolaires, aériens ou ferroviaire |
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Professionnels du tourisme et des loisirs |
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Toute personne souffrant d’une santé fragile au
delà des ALD (ex : fumeurs +++) |
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Toute personne à titre individuel pour des
raisons professionnelles ou personnelles |
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Hospitalisations fréquentes (bronchiolite) dont
seulement 19% chez des enfants ayant une pathologie grave pré-existante |
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Grand nombre de consultations ambulatoires |
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Prescription d’antibiotiques inutile |
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Rôle déterminant dans la dissémination de
l’épidémie |
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Incidence : 90 à 400 cas/100000/an |
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Nourrissons : état septique aigu avec état de
choc, pneumonie |
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Enfants < 4 ans : signes digestifs ++,
conjonctivite, rhinite. |
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Complications fréquentes : otite moyenne aiguë,
pneumonie, convulsions fébriles. |
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Ce n’est pas qu’une maladie respiratoire |
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28% symptômes initiaux non respiratoires |
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Fièvre isolée 22 % |
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Signes digestifs et fièvre : 15 % |
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Malaise grave du nourrisson : 1 % |
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5% convulsions fébriles |
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Augmentation de la fréquence des état s de mal
convulsif |
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20 % enfants grippés ont convulsé donc risque
majoré par rapport ayux autres infections virales de l’enfant |
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Méningococcémie ++ : |
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complication occulte de la grippe avec décalage de deux semaines
entre les pics d’incidence de la grippe et celui de la méningite à
méningocoque A |
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Augmentation des formes graves (purpura
fulminans) et de la mortalité |
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Staphylocoque doré : SDRA et poumon blanc |
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Otites |
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Laryngites |
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Pneumopathies aiguës (épidémie au Texas en 1976
– 1977 : 1,2 % enfants grippés
avaient une pneumopathie aiguë avec mortalité de 5%) – SDRA –
staphylococcies pulmonaires |
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Convulsions – encéphalite – syndrome de Reye |
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Myocardite |
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Lors du
pic épidémique de 2002 |
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49 % des
admissions au service des Urgences Pédiatriques de Lyon porteurs du virus
grippe A |
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(nourrissons
< 1an avec ou sans fièvre et
enfants de 1 à 3 ans avec fièvre > 38°) |
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Signes de détresse respiratoire, apnées,
troubles de la vigilance |
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Difficultés alimentaires |
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Signes de déshydratation aiguë |
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Nourrisson < 3 mois |
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Antécédents de prématurité, situations à risque
connues, |
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Précarité familiale |
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Age +++ |
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Conditions socio-économiques |
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Asthme et maladies chroniques : risque x 2 par
rapport aux enfants sains mais seulement 19 % des enfants hospitalisés pour
grippe ont une pathologie pré-existante |
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Asthme x 4,1 |
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Pathologie cardiaque x 9,8 |
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Prématurité (< 37 semaine) x 2 |
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Nourrisson < 12 mois par rapport enfant de 24
à 36 mois : risque x 9,1 = risque hospitalisation adulte à risque |
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Nourrisson < 12 mois par rapport enfant de 12
à 24 mois : risque x 6 |
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Enfant de 12 à 24 mois par rapport enfant de 24
à 36 mois : risque x 1,33 |
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Aucun examen complémentaire si forme typique |
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NFS – CRP – ECBU – Radio thorax en cas de doute |
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Test de diagnostic rapide +++ |
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Traitement de la fièvre : paracétamol 60 mg par
kg par jour en 4 prises et mesures physiques |
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Antibiotique si surinfection bactérienne
(amoxicilline 100 à 150 mg par kg par jour – Augmentin 80 mg par kg par
jour – cefpodoxime 8 mg par kg par jour – Pediazole 50 mg par kg par jour) |
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Autres traitements symptomatiques (antitussifs…) |
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Isolement du malade par rapport aux personnes à
risque |
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Amantadine (Mantadix) : capsule dosée à 100 mg –
indication grippe A enfant – posologie : 150 mg par jour possible chez
l’enfant > 6 ans |
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Zanamivir (Relenza) : poudre pour inhalation à 5
mg par dose – posologie : 2 x 2 inhalations par jour soit 20 mg par jour 5
jours – possible chez adolescent > 12 ans |
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Oseltamivir (Tamiflu) : gélule dosée à 75 mg et
suspension buvable dosée à 12 mg par ml |
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Adolescent > 13 ans et enfant > 40 kg : 2 x 1 gélule par jour 5 jours |
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Enfant > 1 an : dose à adapter selon poids
(cf Vidal) |
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En période épidémique |
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Sujets fébriles |
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Au maximum 36 heures après début des symptômes |
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Réduction de la durée des symptômes (24 à 48
heures) ++ |
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Réduction de leur gravité + |
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Diminution de l’excrétion virale et du temps de
portage + |
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Diminution du risque de décès ? |
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Diminution du risque de surinfection ? |
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Diminution des hospitalisations? |
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Diminution de la durée des arrêts de travail ? |
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> 6 mois : enfants à risques (asthme,
drépanocytose, mucoviscidose, antécédent de convulsion…) |
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Dose : 0,25 à 0,50 ml |
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Si primovaccination, refaire 2° dose après 4
semaines |
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Intérêt du vaccin atténué vivant par voie nasale
à venir |
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Diminue l’impact épidémiologique, le nombre
de complications et
d’hospitalisations |
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Epargne la vie des adultes +++ |
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Expérience
japonaise de vaccination des enfants d’âge scolaire de 1962 à 1987 :
diminution de la mortalité des adultes liée à la grippe; ré-augmentation de
cette mortalité adulte depuis 1987. |
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