L’ABC de la Grippe

AMMPPU BITCHE du 27 novembre 2003

 

Dr Gérard Dubois

Remerciements 
à Mme la Pr Françoise STOLL-KELLER 
Institut de Virologie
Faculté de Médecine de Strasbourg

 

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Pourquoi ce sujet?

Sujet type de Médecine Générale
Enjeu clinique : 1500 à 3500 morts par an de grippe (10 fois moins qu’en 1970)
Enjeu économique : 2 à 8 millions de journées de travail perdues par an selon la sévérité de l’épidémie
Problème qui deviendra insoluble pour les employeurs à l’heure du RTT
Vaccination pas assez répandue

Pré-test

Êtes-vous vacciné?
Si oui, depuis quand vous faites-vous ce vaccin?
Si non, pourquoi?
Le faites-vous à vos proches?
A quels types de patients proposez-vous ce vaccin?

Les Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe

  1. Réseau d’alerte épidémiologique
  2. Réseau pluridisciplinaire
  3. Réseau d’information

1. Le GROG : Réseau d’alerte épidémiologique

Détection précoce de la circulation des virus grippaux
Détermination du début de l’épidémie de grippe et de son évolution régionale et nationale
Surveillance des caractéristiques antigéniques des virus grippaux et de l’adéquation de la vaccination

2. LE GROG : Réseau pluridisciplinaire

Les acteurs du réseau sont :

332 médecins généralistes libéraux
948 médecins urgentistes (SOS Médecins, services hospitaliers de garde…)
75 médecins militaires
56 pédiatres
34 pharmaciens d’officine
41 laboratoires de virologie

3. Le GROG : Réseau d’information

Diffusion de bulletins hebdomadaires, articles de presse, notes de synthèse et échanges télématiques de données sur serveur Internet auprès de :

Membres du réseau

Communauté médicale
Autorités sanitaires nationales et internationales (OMS)
Partenaires européens (EISS et EUROGROG)
Population générale (Républicain Lorrain)

4. Autres réseaux

RNTMT ou réseau "Sentinelles" = Réseau National Télématique des Maladies Transmissibles en France
EISS = European Influenza Surveillance Scheme
EUROGROG
OMS (réseau mondial de surveillance créé en 1949) = FLU-NET

Principe de surveillance

Confrontation hebdomadaire :
d’indicateurs épidémiologiques d’activité sanitaire (nombre d’infections respiratoires aiguës, nombre d’arrêts de travail d’une durée < 15 jours…)
de données virologiques émanant de l’analyse par les deux CNR pour la grippe (Institut Pasteur Paris et HCL Lyon) des prélèvements rhinopharyngés

Alerte épidémiologique

Une semaine est considérée comme épidémique lorsque :

Plusieurs virus grippaux similaires sont isolés dans des zones différentes d’une même région (pourcentage de prélèvements positifs > 10 %)
Au moins deux indicateurs d’activité sanitaire sont augmentés de plus de 20 % sans explication possible par un autre phénomène
La semaine précédente satisfait aux conditions 1 et 2

Résultats

17 régions INSEE sur 22 couvertes
Alerte fiable et précoce (3 à 6 semaines avant le pic épidémique)
Essor considérable donné à l’analyse virologique en démultipliant le nombre de virus grippaux isolés
Développement de modèles épidémiologiques
Estimation d’impact sanitaire et économique des différentes épidémies
Développement d’indicateurs de surveillance des infections à VRS

ORSAS-Lorraine

Observatoire régional de la santé et des affaires sociales en Lorraine

- 22 MG

- 1 Pédiatre

 
2 Rue du Doyen Jacques Parisot
54500 – VANDOEUVRE-LES-NANCY
Tél : 03.83.67.68.69
Fax : 03.83.67.66.98
E-mail : orsas.lor@wanadoo.fr 

Signes cliniques de la grippe A

 

Signes cliniques les plus fréquents de la grippe A

la sensation de fièvre ou une température mesurée supérieure à 38°
la toux
un début brutal de l’infection
des céphalées
une asthénie

Profil clinique de 685 cas confirmés de grippe 
Fréquence des signes cliniques en pourcentage de cas
Sources : Réseau national des GROG, CNR grippe F, Nord et Sud

Saisons 2000/01 1999/00 1998/99
Fièvre ou sensation de fièvre  98 % 100 % 98 %
Fièvre à 38° ou +  89 87 89
Toux 89 85 87
Début brutal 87 84 88
Céphalées 81 76 75
Asthénie 79 75 86
Courbatures 75 80 88
Frissons 69 75 66
Rhinite, coryza  66 63 75
Pharyngite 60 66 58
Fièvre à 39°C ou +  47 37 38
Expectoration 20 21 18
Troubles digestifs  19 13 12
Bronchiolite 5 8 4
Otite 5 3 4
Cas de grippe A. Total étudié  91  423  171

 

En cas d’infection respiratoire aiguë : 
Valeur Prédictive Négative (VPN) pour la grippe des signes cliniques observables en médecine ambulatoire

Si le signe manque : probabilité que le malade n’ait pas la grippe

Fièvre > 38° C          

VPN = 96 %

Toux

VPN = 86 %

Frissons

VPN = 86 %

Céphalées

VPN = 85 %

Début brutal

VPN = 84 %

Myalgies                     

VPN = 83 %

 

Signes cliniques de la grippe A

La fièvre supérieure à 39° manque plus d’une fois sur deux, donc limiter le diagnostic de la grippe aux seuls cas où la T°> 39° fait manquer plus de la moitié des diagnostics de grippe

 

Des signes digestifs sont présents dans 12 à 19 % des cas

 

Une bronchiolite est présente dans 5 % des cas de grippe confirmés

 

Les courbatures manquent une fois sur quatre 
et les frissons une fois sur trois

Signes cliniques de la grippe B

  Fièvre à 38° et plus  91 %
  Toux 81 %
  Début brutal 80 %
  Céphalées  77 %
  Fatigue 73 %
  Courbatures 72 %
  Fièvre à 39° et plus 70 %
  Rhinite 68 %
  Frissons 62 %
  Angine 55 %
  Troubles digestifs 17 %
  Expectorations 15 %
  Bronchiolite   2 %
  Otite   2 %

Pièges diagnostiques

Se méfier en période épidémique de :

Maladie urgentissime : purpura fulminans +++

Maladies graves :
méningite bactérienne
paludisme à plasmodium falciparum et dengue
pyélonéphrite aiguë
cholécystite aiguë
pneumopathie bactérienne
Maladies sérieuses : 
trichinose 
infection urinaire (enfant) 
infection pulmonaire (personnes âgées, enfants)…

Avant de dire que c’est la grippe, que faire?

Avoir six réflexes salvateurs :

  1. Cherchez un purpura (ouvrir la bouche, patient complètement dévêtu au moindre doute)
  2. Demandez si le patient a voyagé récemment en pays tropical
  3. Soyez à l’affût de signes locaux 
    raideur de nuque
    signes urinaires
    subictère
    otite…
  4. Soyez prudent au moindre doute, celui-ci n’est pas venu par hasard
  5. Soyez d’autant plus méfiant vis-à-vis de vous-même que vous êtes surmené et fatigué
  6. Dites-vous devant chaque patient : "et si c’était autre chose que la grippe?"

 

Conclusion

Il ne faut pas se fier à l’intensité de la fièvre pour faire le diagnostic de grippe
Les grippes à forme digestive existent : la "grippe intestinale" de retour !!!
Se méfier des formes atypiques et/ou incomplètes : vigilance +++

État de la vaccination en France en 2000-2001

22 % de la population générale (dont 3 % pour la première fois), mais il y en avait déjà 20 % en 1993 !!
73 % des plus de 75 ans
60 % des 70–74 ans
57 % des 65-69 ans (36 % l’année précédente)
11 % de la population active
44 % des patients en ALD
1,6 % des enfants < 15 ans
81 % des personnels de santé n’est pas vacciné !!!

Qui vacciner?

Patients âgés de plus de 65 ans
Patients en ALD
Professionnels de santé
Sujets en contact avec le public :
Enseignants
Professionnels des transports collectifs urbains (bus, métro) ou scolaires, aériens ou ferroviaire
Professionnels du tourisme et des loisirs
Toute personne souffrant d’une santé fragile au delà des ALD (ex : fumeurs +++)
Toute personne à titre individuel pour des raisons professionnelles ou personnelles

Grippe et enfants

Grippe et enfants : épidémiologie

Hospitalisations fréquentes (bronchiolite) dont seulement 19% chez des enfants ayant une pathologie grave pré-existante
Grand nombre de consultations ambulatoires
Prescription d’antibiotiques inutile
Rôle déterminant dans la dissémination de l’épidémie
Incidence : 90 à 400 cas/100000/an

Grippe et enfants : clinique

Nourrissons : état septique aigu avec état de choc, pneumonie
Enfants < 4 ans : signes digestifs ++, conjonctivite, rhinite.
Complications fréquentes : otite moyenne aiguë, pneumonie, convulsions fébriles.

Grippe et enfants : clinique

Ce n’est pas qu’une maladie respiratoire

28% symptômes initiaux non respiratoires
Fièvre isolée 22 %
Signes digestifs et fièvre : 15 %
Malaise grave du nourrisson : 1 %
5% convulsions fébriles
Augmentation de la fréquence des états de mal convulsif
20 % enfants grippés ont convulsé donc risque majoré par rapport aux autres infections virales de l’enfant

Grippe et enfants : co-infections bactériennes

Méningococcémie ++ :
complication occulte de la grippe avec décalage de deux semaines entre les pics d’incidence de la grippe et celui de la méningite à méningocoque A
Augmentation des formes graves (purpura fulminans) et de la mortalité
Staphylocoque doré : SDRA et poumon blanc

Grippe chez l’enfant : principales complications

Otites
Laryngites
Pneumopathies aiguës 
(épidémie au Texas en 1976 – 1977 : 1,2 % enfants grippés avaient une pneumopathie aiguë avec mortalité de 5%) 
– SDRA 
– staphylococcies pulmonaires
Convulsions – encéphalite – syndrome de Reye
Myocardite

Grippe : cause majeure d’hospitalisation en pédiatrie

Lors du pic épidémique de 2002

49 % des admissions au service des Urgences Pédiatriques de Lyon porteurs du virus grippe A
(nourrissons < 1an avec ou sans fièvre et enfants de 1 à 3 ans avec fièvre > 38°)

Grippe et enfants : critères d’hospitalisation

Signes de détresse respiratoire, apnées, troubles de la vigilance
Difficultés alimentaires
Signes de déshydratation aiguë
Nourrisson < 3 mois
Antécédents de prématurité, situations à risque connues,
Précarité familiale

Grippe chez l’enfant et hospitalisations : facteurs de risque Age +++

Conditions socio-économiques
Asthme et maladies chroniques : risque x 2 par rapport aux enfants sains mais seulement 19 % des enfants hospitalisés pour grippe ont une pathologie pré-existante
Asthme x 4,1
Pathologie cardiaque x 9,8
Prématurité (< 37 semaine) x 2

Risques d’hospitalisations

Nourrisson < 12 mois par rapport enfant de 24 à 36 mois : risque x 9,1 = risque hospitalisation adulte à risque
Nourrisson < 12 mois par rapport enfant de 12 à 24 mois : risque x 6
Enfant de 12 à 24 mois par rapport enfant de 24 à 36 mois : risque x 1,33

Grippe et enfants : biologie

Aucun examen complémentaire si forme typique
NFS – CRP – ECBU – Radio thorax en cas de doute
Test de diagnostic rapide +++

Grippe et enfants : traitement

Traitement de la fièvre : 
paracétamol 60 mg par kg par jour en 4 prises et mesures physiques
Antibiotique si surinfection bactérienne 
amoxicilline 100 à 150 mg par kg par jour
Augmentin°   80 mg par kg par jour
cefpodoxime    8 mg par kg par jour
Pediazole°     50 mg par kg par jour
Autres traitements symptomatiques (antitussifs…)
Isolement du malade par rapport aux personnes à risque

Grippe et enfants : antiviraux

Amantadine (Mantadix) : capsule dosée à 100 mg – indication grippe A enfant – posologie : 150 mg par jour possible chez l’enfant > 6 ans
Zanamivir (Relenza) : poudre pour inhalation à 5 mg par dose – posologie : 2 x 2 inhalations par jour soit 20 mg par jour 5 jours – possible chez adolescent > 12 ans
Oseltamivir (Tamiflu) : gélule dosée à 75 mg et suspension buvable dosée à 12 mg par ml
- Adolescent > 13 ans et enfant > 40 kg : 2 x 1 gélule par jour 5 jours
- Enfant > 1 an : dose à adapter selon poids (cf Vidal)

Indications des antiviraux

En période épidémique
Sujets fébriles
Au maximum 36 heures après début des symptômes

Antiviraux : bénéfices

Réduction de la durée des symptômes (24 à 48 heures) ++
Réduction de leur gravité +
Diminution de l’excrétion virale et du temps de portage +
Diminution du risque de décès ?
Diminution du risque de surinfection ?
Diminution des hospitalisations?
Diminution de la durée des arrêts de travail ?

Vaccination antigrippale et enfants

6 mois : enfants à risques (asthme, drépanocytose, mucoviscidose, antécédent de convulsion…)
Dose : 0,25 à 0,50 ml
Si primovaccination, refaire 2° dose après 4 semaines
Intérêt du vaccin atténué vivant par voie nasale à venir
Diminue l’impact épidémiologique, le nombre de complications et d’hospitalisations
Épargne la vie des adultes +++
Expérience japonaise de vaccination des enfants d’âge scolaire de 1962 à 1987: 
diminution de la mortalité des adultes liée à la grippe
ré-augmentation de cette mortalité adulte depuis 1987.

 

 

 

 

 

 

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