LES PANSEMENTS INTELLIGENTS

 

 Professeur Astrid WILK
Service de Chirurgie
Maxillo - Faciale
Reconstructrice et Plastique

 

Introduction

Les pansements ont beaucoup évolué ces 20 dernières années

Prise de conscience de l’importance du marché par les Laboratoires (tulle gras ou pst vaseliné/ corticotulle)

Elaboration de pansements de + en + sophistiqués : à l’heure actuelle plusieurs labo ont une gamme        « complète » de pansements :

à    « jungle » actuelle dans laquelle se débattent les utilisateurs sans enseignement « de base »

 

Les nouveaux pansements sont-ils devenus intelligents ?

Non bien sûr : ils se sont diversifiés, adaptés aux situations des diverses plaies, et ils ont été élaborés progressivement en tenant compte de la cicatrisation de base des tissus (peau) et des différents stades de cette cicatrisation

Le pansement universel n’existe pas : le pansement doit répondre à des critères concernant la plaie (efficacité – neutralité) et le patient ( confort – indolence)

La Cicatrisation normale 

 

 

 

 

Rappel : la cicatrisation du derme

S’il existe une perte de substance , les fibroblastes se transforment en myofibroblastes et provoquent la contraction des berges cicatricielles pour en réduire la taille.

La perte de substance s’aplatit dans ses 3 dimensions, se réduit AUX DEPENDS des tissus avoisinants. A la fin l’épiderme recouvre la zone détergée en venant des berges ou des annexes s’il en reste.

 

La cicatrisation naturelle des pertes de substance

Cette cicatrisation naturelle est dite « cicatrisation secondaire » , en opposition à la cicatrisation primaire ou chirurgicale qui se produit sans détersion ouverte en 15 jours en moyenne (suture ou plastie)

La cicatrisation est un phénomène naturel chez tous les mammifères : elle ne dépend d’aucun « produit » ou « pansement » ; c’est la réponse naturelle de l’organisme à l’agression que représente l’ouverture cutanée. Elle se fait donc en 3 temps : détersion, contraction centripète, épithélialisation

La cicatrisation est modulée

bulletpar l’état général (tx de protides)
bulletles tares (diabète, insuffisance cardiaque etc.)
bulletles problèmes locaux ( insuf. veineuse +++ - radiothérapie)
bulletet très peu par l’environnement de la plaie (pansements)

 

Traitement des plaies profondes

Une plaie est profonde quand elle dépasse le derme : elle devient alors béante (rétraction des fibres élastiques sectionnées)

Le meilleur traitement est la suture ou la fermeture chirurgicale si perte de substance : la phase de détersion est alors minimale et se fait à foyer fermé, et la cicatrisation est primaire et artificielle (15J).

 C’est la cicatrisation habituelle des plaies suturées (sans délai) et des plaies opératoires.

Traitement des ulcères cutanés et profonds

L’ulcération résulte de la détersion d’une plaie: la nécrose se délite et est progressivement éliminée par le tissu de granulation à la périphérie des zones vascularisées . L’ulcération devient « propre »

On aide la  DETERSION

Il faut essayer d’accélérer l’élimination de la nécrose. Trois techniques sont utilisables :

bulletLe jet-à-goutte ou la douchette (mécanique)
bulletLa détersion chimique
bulletL’excision chirurgicale (A.G.)

Le jet à-goutte est quotidien, et le pst entre les séances le moins cher possible : tulle gras et pst absorbant ( compresses - pst américain). Douleur modulable (régler le débit)

La détersion chimique fait appel au sucre; on y associe souvent un pst hydrocolloïde (abri de l’air) et on le laisse 2 jours. Odeur +++ qui peut être combattue par les pst au charbon, et douleurs variables ( antalgiques)

L’excision chirurgicale est toujours utilisée par certains systématiquement : elle nécessite une A.G., enlève la nécrose jusqu’en tissu sain (hémorragie +++), et n’est généralement pas suivie d’une réparation immédiate (E.G. médiocre)

Elle garde pour nous seulement une indication : l’état infectieux grave . On excise de manière quelquefois répétitive les gangrènes, les cellulites avec septicémie, les fasciites nécrosantes où l’éradication complète du foyer infectieux est indispensable

 Les brûlures du 3° et 4° degré gagnent aussi à être excisées rapidement si elles sont étendue (lutte contre la maladie inflammatoire)

 Les nécroses « froides » (escarres,ulcères sanieux) doivent être traitées par détersion progressive après avoir excisé au bistouri ou aux ciseaux la croûte dermo-épidermique décollée par le sillon d’élimination. Se fait sans anesthésie car indolore et sans faire saigner (inutile); le reste de la détersion sera mécanique ou chimique et fait par l’infirmière

La détersion : indications

En général la détersion se situe dans un contexte d’altération de l’E.G. : un processus progressif non agressif sur 3-4 semaines permet au patient de se refaire une santé (tx de protides > 60g/l)

Le procédé de choix est la détersion mécanique: douchette ou jet-à-goutte

La détersion chimique est indiquée si contraintes sociales

L’excision chirurgicale nécessite une hospitalisation et souvent une transfusion : on la réserve au mieux aux cas graves

Le VAC est une technique intéressante d’accélération de la détersion (hôpital et HAD– application préop. pour accélérer – plaies traînantes). Technique économique pour l’organisme du patient mais très chère+++. Durée 10 jours max.

 

La Fermeture : contraction centripète des berges

Une fois la nécrose éliminée, le tissu de granulation non épithélialisé  qui tapisse l’ulcère comporte des fibroblastes qui se chargent de myofibrilles et contractent l’ulcère dans ses trois dimensions, réduisant au maximum son diamètre et sa hauteur

Cette fermeture tissulaire est fondamentale dans le processus cicatriciel; elle se fait aux dépends des tissus mous avoisinants, elle est rapide une fois commencée (10 jours à quelques semaines)

Si la contraction est suffisante,l’épithélium migre ensuite sur l’ulcération restante et 'ferme' la PDS.

 

La Cicatrisation dirigée :

Cette étape est accompagné par des pansements qui s’efforcent de réguler la cicatrisation dite « cicatrisation dirigée»: le bourgeonnement ne doit pas dépasser le niveau de l’épithélium pour permettre à l’épithélialisation de se faire

La contraction centripète ne dépend d’aucun pansement, mais des possibilités locales, en particulier dans les récidives où elle est limitée.

La Cicatrisation dirigée : écueils et échecs

bulletLes impasses cicatricielles peuvent alors aboutir à une ulcération chronique exposant un os entouré d’une bourse de granulation chronique qui ne fermera pas : impasse cicatricielle où seule la chirurgie supprimant l’obstacle et « bouchant le trou » (lambeau musc. ou musc.-cutané ) est alors indiqué
 
bulletl’ hyperbourgeonnement  représente un obstacle majeur de l’épithélialisation. Le seul traitement efficace est l’application de corticoïdes locaux (à associer à un antibiotique car anti-inflam.  MAIS pro-infectieux). On utilise corticotulle ou Tulle + pomm. Corticoïde (diprosone)
 
bulletLes terrains débilités peuvent entraîner une persistance prolongée de l’ulcère et une non -épithélialisation . Le diabète, l’insuffisance veineuse   ( ulcère variqueux) et les séquelles de radiothérapie sont les plus fréquents

Inaccessibles à la chirurgie, mais terrain de choix pour les pansements modernes, qui apportent :
 
bullet antisepsie (nitrate d’Ag, bétadine),
bulletmicroclimat humide  anaérobique ( hydrocolloïdes ),
bulletnutriments particuliers utiles (Ac. Hyaluronique),
bulletplutôt que les pansements plus anciens (antibiotiques  « cutanés » tels la néomycine, vitamines, extraits de plantes aux fonctions diverses)

 Les Pansements

Les pansements « classiques » : principes

bulletLes pansements vaselinés sont pro-inflammatoires = stimulent la granulation. Intérêt lors de la détersion
 
bulletLe corticotulle est anti-inflammatoire,aplatit l’excès de bourgeonnement et assèche les sécrétions (actuellement aucun équivalent sauf mépitel (interface siliconé très cher, n’assèche pas)

Après la détersion, un pst par 2-3 jours suffit . La plaie doit être bourgeonnante sans excès et ni trop sèche (sauf épithélialisation terminale) ni trop humide.

La progression de la fermeture doit être régulière et le pansement de recouvrement de la plaie adapté

 

Cicatrisation dirigée : principes

On accompagne la rétraction centripète : aucun moyen connu de la stimuler en dehors de la stimulation de la détersion, à la fin de laquelle elle se produit

La qualité des pansements lors de la détersion est peu importante : elle va séparer la nécrose et le bourgeonnement qui apparaît de la surface et l’empêcher de devenir une croûte

Des compresses vaselinées (a volonté) suffisent

Le tulle gras et ses dérivés (jelonet plus gras, vaselitulle, unitulle etc. ) font l’affaire

l‘algostéril (alginate de Ca hémostatique), compresses ou mèches sont très utiles en fin de détersion qu’ils accélèrent + retrait indolore

Les berges hyperbourgeonnantes sont recouvertes au mieux par une seule couche de corticotulle

 

Pansements régulateurs actuels

il existe à présent toute une gamme de pansements régulateurs qui allient des qualités intrinsèques (présence de substrats variés) à une excellente tolérance du patient, notamment l’indolence au retrait et pendant le port du produit

L’utilisation d’antiseptique n’est plus recommandée en dehors d’une infection manifeste : on préfère à présent laisser agir l’écosystème naturel de la plaie (gram+ puis gram- puis +) sans le perturber

Les antibiotiques locaux sont proscrits, au profit d’un traitement général si infection avec signes

Quelle que soit la plaie, elle est consommatrice de nutriments : il faut vérifier l’état protidique du patient et retrouver une balance azotée positive (prot. > 60g/l), donc ne pas hésiter à poser une sonde gastrique et équilibrer les diabètes (passer à l’insuline si retard de cicatrisation chez les diabétiques) 

Les pansements modernes:    LES HYDROCOLLOIDES

Historiquement les premiers « différents ». Basés sur l’écosystème de la plaie et utilisés sans antiseptiques              (plaies non infectées)

La plaque colle au pourtour de la PDS, se liquéfie au contact de la plaie, et favorise la migration des cellules épithéliales dans le liquide à temp. corporelle, à l’abri de l’O2

Utilisable sur toutes plaies, mais surtout après la détersion. Accélère l’épithélialisation finale +++

Inconvénients : rigidité gênante de la plaque, excès de sécrétions qui la décolle, cher (moins maintenant), allergies et irritations de la peau fragile autour de la PDS +++

Indications : pertes de substance aplaties si bien supporté. Utilisé comme « surpansement » dans la détersion chimique des nécroses.

 

HYDROCOLLOIDES en utilisation actuelle

Les inconvénients de la plaque l’ont fait utiliser en mixage avec d’autres produits pour profiter de ses qualités cicatrisantes réelles :

    - adjonction au pst vaseliné : physiotulle +++, Urgotulle (colle aux gants et peu à la plaie)

    - adjonction aux alginates (Algisite- intérêt?)

Indications : c’est un pst qui relance la cicatrisation. Il est modérément pro-inflammatoire; il est mieux que les tulle gras après la détersion

 

L’Alginate de Calcium                  ( Algostéril)

Extrait d’algues naturelles, est vendu sous forme de compresses 10/10 ou 10/20. Produit pur

Utilisée au départ sur les prises de greffes de peau mince       
cicatrisation du site donneur en 9-10 jours, retrait aisé et indolore (+++) du pansement (Sérum – flammazine)

Egalement très efficace pour la détersion des nécroses pas sèches et surtout de retrait indolore : c’est devenu le pansement de référence des grandes plaies suintantes (digestif+)

Efficace sur les pertes de substance « intermédiaires » à déterger et pour les détersions en mèches (escarres)

Indications : pst des sites donneurs de greffes et grandes plaies nécrotiques et suintantes

Contre indications : plaies sèches

 

Les pansements hydratants

Ne servent à rien sur une nécrose récente (croûte noire sèche), mais utiles sur les plaies nécrotiques desséchées et sur les ulcères atones      à      revitalisent le processus cicatriciel normal, notamment la granulation naturelle

A changer 1 à 2 fois par jour jusqu’à réhydratation correcte de la plaie. Contribue efficacement à la détersion et à la régulation dans la cicatrisation dirigée

Purilon (Coloplast) – Aquacel (Convatech)

 

Les ions Argent (Ag)

Une pommade au nitrate d’Argent, la flammazine, a conquis le marché de la brûlure du 2° degré depuis 20 ans : elle a des vertus antiseptiques naturelles et une action anti-inflammatoire sans être pro-infectieuse.

Au fil du temps, on s’est aperçu des qualités de la flammazine en détersion des nécroses dans les centres de brûlés : elle est maintenant largement utilisée en         «décapage», en couches épaisses recouverte de tulle gras

D’autres produits associant ions Ag et tulle gras sont apparus récemment sur le marché:

bulletUrgoSAg ( mais colle mal à la plaie)
bulletAltreet
bulletAquacel Ag (plaies sèches)
bulletIaluset + (avec Ac. Hyaluronique)

 

L’Acide hyaluronique

C’est un acide aminé naturel toujours très consommé dans les réparations tissulaires

L’apport d’Ac. Hyaluronique dans les pansements des PDS a été positivement testé.

On trouve sur le marché deux produits utilisables :

    - Promogran, en plaque à appliquer sur une PDS

    - Ialuset (L. Genevrier)

Ils sont utiles dans les plaies torpides qui ne cicatrisent pas, en particulier les ulcères de jambe.    ( AMM de remboursement du Promogran pour diabétiques – très cher

 

Quelques particularités de plaies

Les escarres de la ceinture pelvienne

Cicatrisent médicalement presque toujours la première fois

Attendre le sillon de délimitation autour de l’escarre avant de faire sauter le couvercle et de déterger (15 – 21 J)

Les escarres trochantériennes post.  Peuvent se compliquer d’arthrite septique de la hanche

La décharge de l’escarre reste un élément essentiel du traitement, ainsi que la prévention après la fermeture

 

Les escarres des talons

Les plus fréquentes, ou aussi fréquentes que l’escarre sacrée

Evolution très différente des escarres pelviennes : recouvrement mal vascularisé  peu épais sur le calcanéum, cicatrisation très longue, pas d’alternative chirurgicale convenable

Croûte ou plaque noirâtre toujours mal délimitée. Le sillon d’élimination est très long à se constituer ou ne se fait pas ( cicatrisation progressive sous la zone nécrosée et chute de la croûte après plusieurs mois). Pansement sec simple avec lavage quotidien au savon et botte de protection ;

Ne jamais exciser en l’absence du sillon de délimitation!

L’exposition du tendon d’Achille doit être excisée chirurgicalement

 

Les pansements actuels

bulletle tulle gras : pansement de base d ’une perte de substance cutanée
le tulle gras est désormais remplacé par le jelonet mieux remboursé et moins cher le pansement le plus gras
 
bullet

le corticotulle est le pansement anti-inflammatoire ( ou diprosone-tulle gras)
 

bullet

adaptic : pertes de substances superficielles face / mains (cher)
 

bullet

traitement des brûlures : biafine (1er degré) et flammazine + tulle gras (2° degré)
 

bullet

aides a la détersion : elase et flammazine
 

bullet

pommade  antibiotique :
bullet

orifice des redons

bullet

détersion des sutures
 

bullet

algosteril feuille  et meche :
bullet

détersion : se change sans douleurs

bullet

pansement des prises de greffe
 

bulletpansements au charbon : absorption des odeurs

 

Conclusions

Non, les pansements ne sont pas devenus intelligents : l’énorme marché qu’ils représentent a été compris par les laboratoires, qui ont étudié la cicatrisation et fabriqué des pansements mieux adaptés que le classique tulle gras/corticotulle

Le confort du patient (et des soignants !) est largement amélioré (indolence !)

Le médecin actuel doit connaître la cicatrisation et les pansements modernes pour être …
 
                    … EFFICACE
 
                    … évidemment à moindre coût !!!

 

 

 

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