Troubles du sommeil

 

SECTION BOULAY-BOUZONVILLE
Formation du mardi 29 -03-2005
Expert : Dr Jean-Luc SCHAFF 
(Neurologie CHU Nancy) 
Organisateur Dr M-F BAUDOIN

 

Voici 4 cas cliniques dont les réponses sont détaillées dans un powerpoint

 

Cas clinique n°1

Madame S. A. 67 ans consulte pour des troubles du sommeil importants avec des insomnies sévères d'endormissement mais surtout de réveil. Elle dit ne dormir que quelques heures dans la nuit parfois pas du tout. Elle signale des crampes insomniantes dans les membres inférieurs . Elle n'a pas supporté en raison d'un effet " bouche sèche " le traitement par driptane * prescrit pour essayer de diminuer des phénomènes de pollakiuries nocturnes qui aggravent ces troubles du sommeil. Le tout évoluant dans un contexte d'asthénie chronique et les traitements antidépresseurs prescrits au long cours (Zoloft*) n'ont permis que des améliorations transitoires. Elle se plaint également de céphalées non soulagées par paracétamol 1 g.

Dans ses antécédents sont notés :
une insuffisance veineuse avec chirurgie en 1977 (stripping)
5 accouchements normaux à terme dont le dernier enfant décédé à la naissance en 64
ménopause à 51 ans, THS depuis août 1999 jusque 2001
Fracture poignet gauche en janvier 97
syndrome dépressif chronique
cure chirurgicale de varices des membres inférieurs le 01/10/1999 : crossectomie et phlébectomies bilatérales
dyslipidémie sensible au régime alimentaire prédominant sur les triglycérides
Troubles de l'équilibre et paralysie de la verticalité du regard pour lesquels plusieurs bilans neurologiques et scanners cérébraux n'ont pas permis de déterminer une étiologie. Une IRM révélait quelques lacunes cérébrales et cérébelleuses dont l'origine paraît vasculaire.

 

À l'examen clinique Tension : BD : 15/7 BG : 15/7 ; Aus cardiaque : 72/min. ; Aus pulmonaire : RAS ; Orl : RAS ; PDS : 59 kg (-2)

Le traitement en cours comporte : Dextropropoxifène paracétamol si douleur, diosmine 600 (1/j) ; Tiapridal (1/2 ; 1/2 ; 1) qui semble avoir apporté un certain soulagement mais la prise ponctuelle d'hypnotiques (stilnox*) reste encore souvent nécessaire.

Quelle attitude adopter devant ces troubles chroniques et sévères du sommeil ?
Quels signes rechercher ou souligner ?
Quels examens complémentaires réaliser ?
Quelle (s) thérapeutique(s) proposer ?

 

Cas clinique n°2

 

Madame B.S., 51 ans, se plaint de somnolences diurnes malgré de bonnes nuits de sommeil. Son entourage se dit ennuyé par son important ronflement lorsqu'elle dort.

Dans ses antécédents sont notés :
-fracture de la cheville gauche en 1997
-Six grossesses dont une toxémie gravidique pour l'avant-dernière
-Une incontinence urinaire d'effort depuis cet avant-dernier accouchement ;
-Des méno-métrorragies de 1993 à 1996 à l'origine d'une anémie qui vont aboutir à une
-Hystérectomie totale en juillet 1996 avec pexie vésicale
-traitement hormonal substitutif de juillet 1996 à août 2004.
-insuffisance veineuse avec OMI vespéraux des chevilles et impatiences.
-pyrosis, dyspepsie

À l'examen clinique :
Tension : BD : 13,5/7 BG : 13/7
Aus cardiaque : 68/min.
Aus pulmonaire : libre
ORL : RAS
PDS : 83,5 kg (+1,5) pour une taille de 155 cm
Elle se plaint également de gonalgies et de douleur dans la cheville gauche

Traitement médical en cours :
Péridys, Efferalgan, Srilane, Ibuprofene 400, Esberiven fort cp, Gaviscon solution, Hirucrème, Nasacort, chaussettes de contention force 2 Type féminin

Quelle attitude adopter ?, quel diagnostic évoquer ?
Quels signes rechercher ou souligner ?
Quels examens complémentaires réaliser ?
Quelle (s) thérapeutique(s) proposer ?

 

Cas clinique n°3

Monsieur. P.W. , 74 ans, prend régulièrement 1/2 comprimé de Stilnox* le soir pour dormir ; il en est ainsi depuis son intervention sur le genou en 1974 où cela lui avait permis de trouver le sommeil à l'hôpital ; il n'envisage pas une nuit sans son comprimé. Il se connaît très anxieux et de plus, il lui revient souvent à l'esprit des images traumatisantes de la guerre, alors qu'il était gamin.

Dans ses antécédents, nous notons :
-familiaux : RAS de connu
-tabagisme de 1959 à 1978 à 2 paquets par jour, actuellement complètement interrompu.
-allergies : RAS
-Adénome prostatique avec vessie de lutte ((écho en mars 1999)
-cataracte OD opérée le 18/09/1990
-traumatisme-fracture du poignet gauche vers l'âge de 25 ans non traitée (séquelles radiologiques au niveau du scaphoïde)
-ménisque opérés à droite en 1957 et à gauche en 1974
-RGO
-chirurgie cataracte gauche en mai 2004

L'examen clinique est sans particularité. Le patient signale des épisodes de vertiges.

Son traitement comporte : Ditropan, Xatral LP 5mg, Ogast, stilnox 10

Quelle attitude adopter ?
Ce traitement peut-il ? doit-il être poursuivi indéfiniment ?
Y a-t-il des alternatives ?

 

Cas clinique n°4

Mademoiselle X.X. , 42 ans, cadre dynamique, se plaint de somnoler, voir s'endormir dès qu'elle se trouve dans un endroit calme. Lorsqu'elle se couche le soir, elle s'endort immédiatement et n'a jamais le temps de faire le point en pensée de sa journée et encore moins de compter les moutons. Elle dit dormir tellement profondément qu'elle a l'impression de très peu rêver et qu'elle se réveille très souvent le matin en sueurs (pyjama et draps " trempés "). De plus depuis son plus jeune âge, il arrive que de temps un temps, un de ses membres (bras ou jambe) reste complètement ankylosé, endormi, comme un poids mort et ne se réveille avec des fourmillements qu'en frottant activement avec celui de ses membres qui n'est pas endormi. Cela lui arrivait d'ailleurs plus souvent lorsqu'elle était jeune et avait même entraîné une chute en se levant brusquement un jour, pour aller répondre à une sonnette qui l'avait réveillée. Enfin, ce qui l'inquiète le plus c'est que, ces derniers temps, elle a tendance à s'endormir au volant de sa voiture.

Célibataire, sans enfant, elle n'a pas d'antécédent particulier si ce n'est un tabagisme de l'âge de 16 ans à 37 ans avec plusieurs tentatives de sevrage entre 26 et 37 ans la dernière tenant maintenant depuis 5 ans, des lithiases biliaires asymptomatiques et une symptomatologie de reflux gastro-oesophagien, un syndrome de Raynaud idiopathique.

L'examen clinique est sans particularité : TA 10,5/7, cœur 60 /min. ; poids = 65 kg pour 170 cm.

Quelle(s) questions poser ?
Y a t il d'autre(s) symptôme(s) à rechercher ?
Quel(s) diagnostic(s) peut-on évoquer ?
Quelle(s) solution(s) thérapeutique(s) ?

 

 

 

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