L'Algodystrophie
Le point de vue du chirurgien
Docteur Michel BRICE
Hôpital Belle-Isle METZ
La définition classique
L’algodystrophie associe :
 | la douleur |
| un œdème |
| des troubles vasomoteurs |
| des rétractions |
| une déminéralisation osseuse |
Les idées reçues
| C’est la faute du chirurgien ! |
| Traitement inapproprié ou mal conduit |
| C’est la faute du malade ! |
| Profil psychologique particulier |
| aucun traitement n’est efficace ! sauf la thyrocalcitonine |
Terminologie
Ancienne terminologie :
| Syndrome de Sudeck |
| Ostéoporose post-traumatique |
| Dystrophie sympathique réflexe |
| Algodystrophie |
| Algoneurodystrophie |
Nouvelle terminologie :
Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)
Définitions consensuelles
IASP : International Association for the Study of Pain :
| SDRC de type 1 : " algodystrophie " |
Syndrome consécutif à un événement initial nociceptif
| SDRC de type 2 : " causalgie " |
Syndrome consécutif au traumatisme d’un nerf périphérique
Les aspects cliniques
Circonstances d’apparition :
Après un traumatisme :
| entorse, fracture, plaie, brûlure, contusion, écrasement… |
Après un geste chirurgical sur un membre :
| Sur le squelette (arthroplastie du genou, hallux valgus,…) |
| Sur les parties molles (coiffe, Dupuytren, canal carpien…) |
Délai d’apparition variable
| précoce : Quelques heures ou quelques jours |
| tardif : Plusieurs semaines, jusqu’à six semaines après le traumatisme déclenchant |
Trois phases :
| La phase " chaude " |
| La phase " froide " |
| La phase de stabilisation |
La phase " chaude "
L’élément essentiel du diagnostic est --> la douleur
1. La douleur
| Douleur à caractère neuropathique |
| Douleur spontanée |
| Allodynie : douleur par stimulation non douloureuse |
| Hyperalgésie : sensibilité exagérée à une stimulation douloureuse |
| Hyperpathie : extension temporelle et spatiale de la sensation douloureuse |
2. L’œdème et les troubles vasomoteurs
L’œdème est toujours présent dans les formes distales :
| surtout dans la phase " chaude " |
| d’abord chaud et rose |
| puis cyanique, froid et succulent |
3. La contracture et l’enraidissement
conséquences de la douleur et de l’œdème dans la phase " chaude "
rétractions capsulaires adhérences tendineuses dans la phase " froide "
La phase de stabilisation
| Les rétractions sont fixées |
| atrophie de la peau et de la graisse sous-cutanée |
| poils et ongles cassants |
| épaississement et rétraction aponévrotique |
Radio ou scintigraphie ?
- Absence de signes radiographiques avant le premier mois
- Scintigraphie positive
Les signes radiologiques
Ils sont souvent tardifs
La scintigraphie
| augmentation du débit vasculaire |
| hyperfixation au temps tardif |
| permet un diagnostic précoce |
Les formes cliniques
| Les formes aigues bruyantes |
| Les formes atténuées |
| Les formes chroniques sévères (1 à 2%) |
| Les formes extensives |
| Les formes localisées: Entorse métacarpo-phalangienne du pouce |
Incidence
| 30 à 40% de toutes les fractures et traumatismes chirurgicaux (Atkins 1992 - Bickerstaff 1994) |
| Moins de 2% de formes chroniques avec séquelles (Atkins 2003) |
| Prédominance à l’épaule et à la main |
| Prédominance au genou et au pied |
L’étiologie
| Pas de prédisposition psychologique |
| Pas d’incidence de la méthode de traitement des fractures (plâtre ou ostéosynthèse) |
| Rôle probable de la douleur dans la genèse des SDRC |
La physiopathologie
| Rôle des médiateurs de l’inflammation dans les SDRC de type 1 |
| Rôle des lésions des nerfs périphériques dans les SDRC de type 2 |
| Dysfonctionnement du système nerveux sympathique |
| Activation des récepteurs alpha-adrénergiques |
Conséquences psychopathologiques
Elles sont très fréquentes :
| Perte de confiance dans les médecins - revendication |
| Anxiété concernant l’évolution |
| Dépression réactionnelle |
| Culpabilité et sentiment d’abandon |
Les principaux objectifs du traitement
La prise en charge de la douleur
Mise au repos du membre concerné
| Mise en décharge du membre inférieur |
| Orthèses de repos du membre supérieur |
Traitement antalgique systématique
| Analgésiques de palier II ou III |
| Traitement de la composante neurologique |
| Utilisation de psychotropes (Clomipramine, Clonazépam, Gabapentine) |
Objectif n° 3 : Traiter les troubles associés :
| L’inflammation |
| L’œdème et les troubles vasomoteurs |
| L’enraidissement et les rétractions |
| Le syndrome dépressif |
Conclusion
| La survenue d’un SDRC n’est jamais une faute. |
| Ne pas en faire le diagnostic et le prendre en charge précocement en est une! |
