Bulletin d’adhésion ammppu

(version imprimable)

Adressez votre bulletin d'adhésion et votre cotisation au

bulletsecrétariat de l'AMMPPU 6, quai Paul Wiltzer 57000 Metz

Le Docteur             Madame             Mademoiselle              Monsieur

Nom ......................................................................

Exercice professionnel................................................

Adresse professionnelle ou cachet................................................

..............................................................................................

 

 

Tel .......................................

Fax........................................

 

Adhère pour l’année 200... (année civile) à la section de:

bulletBitche
bulletBoulay
bulletForbach
bulletMetz 
bulletRémilly                               (entourez la section de votre choix)
bulletSaint-Avold
bulletSarrebourg
bulletSaulnois
bulletSarreguemines
bulletThionville-Hayange
bulletVallée de la Nied
bulletVallée de l'Orne

Le choix d’une section n’empêche pas de fréquenter les réunions des autres sections !

Montant de la cotisation 

(merci de cocher votre situation, professionnelle)

Médecin Installé depuis plus de 3 ans  130 Euro
Médecin Installé depuis moins de 3 ans     65 Euro
Médecin Salarié   65 Euro
Médecin Remplaçant   65 Euro
Étudiant   20 Euro
Médecin Retraité   20 Euro
Autre profession de santé   20 Euro

 

En application de l'article 27 de la loi CNIL du 06/01/1978, 
toutes ces informations sont à usage exclusif de l'association.

Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification de ces données.

Association Médicale Mosellane de Perfectionnement Post Universitaire - 
6, quai Paul Wiltzer 57000 Metz
Organisme formateur enregistré auprès du Préfet de la Région Lorraine 
sous le n° 41 57 01022 57 - Siret 392 407 763 00011 - Code APE 804 C

 

plan du site AMMPPU

accueil AMMPPU

AMMPPU
6 Quai Paul Wiltzer 57000 METZ
Tél : 03 87 31 98 98
Fax 03 87 32 07 14
email:
ammppu@wanadoo.fr

webmaster

un lien rompu? un oubli? une erreur? une coquille? pensez à le signaler
Sauf mention contraire, ce document est la propriété exclusive de son auteur
 et ne peut être en aucun cas diffusé sur quelque support que ce soit
 (web, messagerie électronique, papier, etc.) sans autorisation préalable.
La reproduction comme l'impression en sont réservées à un usage personnel.