Burn Out des professions de santé:
le point de vue du psychiatre

P^r J.G. ROHMER
CHRU Strasbourg

Jeudi 28 février 2008
section de Sarreguemines

« Quand je suis sortie de l’école, j’étais enthousiaste : je pensais à tout ce que j’allais pouvoir faire pour aider tous ces gens…
Et puis progressivement je me suis rendue compte que ça ne servait à rien. Quand les gens vont mieux, ils se moquent bien de ce que tu as pu faire pour eux… et puis il y a tous ceux qui ne s’en sortiront jamais… au début, ça m’a révolté, maintenant, je suis blindée.
Je continue à faire mon métier, mais je travaille comme une automate: je fais les gestes nécessaires, mais à l’intérieur c’est vide…
Je n’y crois plus…
j’attends les jours de congés.
Je vis ailleurs… »

Définitions du Burn Out

	Le Burn Out n’est pas la fatigue au travail
	Le Burn Out évoque l’idée de combustion totale.
	En français, on parle d’épuisement professionnel, voire de sujet « cramé ».

Les composantes du Burn Out

	Le Burn Out comprend :
	Un épuisement professionnel,
	Un épuisement émotionnel,
	Le développement des attitudes négatives à l’égard des patients,
	Une perte de l’estime de soi.

Les dérives du concept

	Le Burn Out fait parler de lui.
	Comme tout concept psychologique, il est populaire.
	Comme tout concept psychologique, les médias l’ont transformé, élargi, dilué et perverti.
	C’est devenu un mot sans relation avec le concept originel.

Fatigue et travail : un concept ancien

	Les travaux du Dr. TISSOT au XVIII^ème siècle sur les pathologie mentales d’origine professionnelle.
	1957 : apparition du concept de dépression, d’épuisement.
	Années 60 : développement du concept de Burn Out

Conceptualisation du Burn Out

	Gestion de la relation thérapeutique.
	On parle beaucoup des effets de la relation thérapeutique sur le patient et rarement sur le soignant.
	Stress des professions d’aide.
	Les études faites sur le milieu médical sont alarmantes (toxicomanie, alcoolisme, suicide, etc…)
	L’espérance de vie d’une femme médecin aux Etats Unis est inférieure de 10 ans à celle de la population générale.

Burn Out … spécificité du concept ?

	« Si on agrandi le filet on attrape plus de poissons mais des espèces les plus diverses. »
	Il y a nécessité concernant les rapports entre le stress et le travail, à limiter le champ du Burn Out aux risques de se noyer :
	« le Burn Out est un syndrome d’épuisement physique et émotionnel qui conduit au développement d’une image de soi inadéquate, d’attitude négative au travail avec perte d’intérêt et de sentiments pour les patients. »

Burn Out et épuisement émotionnel

	L’épuisement émotionnel =
	Sentiment de vide, fatigue, absence d’émotions,
	Découragement, sentiment d’abandon ou d’impuissance,
	Apathie, passivité,
	Froideur, dureté, maîtrise absolue des affects.
	Possibilité de réactions violentes et explosives.

Evolution de l’épuisement émotionnel

	Lutte par l’hyperactivité stérile.
	Surinvestissement et diminution du rendement.
	Dénégation farouche des troubles.
	Fuite des situations anxiogènes et notamment refus du contact avec le patient.

Le syndrome de dépersonnalisation

Ce n’est pas une dépersonnalisation au sens psychotique du terme.
Il s’agit de désinvestissement :

	du soin, du patient
	avec froideur, désintérêt, distanciation du malade et mise en avant de la maladie
	relation médecin-malade parasité par le cynisme, l’agressivité.

Conduite de mise à distance avec oubli de rendez-vous, multiplication des pauses, bureaucratisation.

Généralisation de l’attitude négative avec :

	résistance à tout changement,
	critique constante des institution et des pairs.
	Enfin, surinvestissement dans l’isolement du travail avec sentiment d’omnipotence paranoïaque.

Dimension du déni et Burn Out

	La dimension de déni est une lutte contre la dépression.
	Le sujet résiste à accepter l’aide car il ne veut pas reconnaître les problèmes.

Diminution de l’accomplissement personnel

	Il y a en général perte de motivation, désinvestissement progressif.
	Se manifestent aussi des sentiments d’échec, de culpabilité, d’angoisse et d’inutilité.
	A ce stade apparaissent l’absentéisme, les changement d’orientation professionnelle, les demandes itératives de formation et tous les moyens d’évitement du contact avec le patient.

Développement et dynamique de l’épuisement professionnel

	Epuisement professionnel = processus insidieux avec différentes phases.
	« Le Burn Out peut être quelque chose de temporaire comme un rhume, de plus sérieux comme une bronchopneumonie ou de terminal comme un cancer du poumon. »

Modèle d’Edelwich et Brodsky

C’est un désillusionnement progressif en plusieurs étapes :

- Enthousiasme idéaliste avec hyperénergie et attente irréaliste,
- Suridentification avec les patients et dépense d’énergie inefficace.
- Période de stagnation avec réapparition d’un questionnement sur la satisfaction des besoins personnels.
- Interrogations sur l’efficacité du travail et la pertinence de sa valeur.
- Apathie avec frustration chronique, évitement des patients : phase de déshumanisation et apparition de symptômes dépressifs.

Evolution à long terme du Burn Out

	Le Burn Out persiste largement plus de 6 mois.
	Le Burn Out est contagieux.
	Une équipe hospitalière entière peut être « infectée » autour d’un individu en Burn Out

Effets de l’épuisement professionnel

	Sensibilité des victimes du Burn Out à toute forme de maladie psychosomatique et psychofonctionnelle.
	Abus médicamenteux, toxiques et alcoolisés.

Conséquences psychologiques et relationnelles du Burn Out

	Irritabilité, angoisse,
	Réactions paranoïaques de méfiance et de susceptibilité,
	Troubles asthéniques, troubles de la concentration et de la mémoire,
	Refus de communication et isolement familial,
	Sentiment d’incompréhension de la part de l’entourage avec multiplication des conflits,
	Développement de la suspicion et de la condescendance.

Conséquences organisationnelles

	Absentéisme, turn-over,
	Augmentation du nombre d’accidents du travail, évitement des contact avec les patients,
	Conduite iatrogène = sujet tabou mais important = « fracture déontologique »

Causes du Burn Out

	C’est la rencontre entre un contexte professionnel axé autour de la relation d’aide et des facteurs de personnalité.
	Approche psychanalytique = centrée sur l’individu.
	Approche psychosociale = centrée sur les organisations.
	Cause individuelle ?
	Le sexe : féminin +++ mais valorisation du travail féminin ?
	L’âge : jeunesse = vulnérabilité
	Charges familiales : mariage = protecteur…
	Caractéristiques de l’emploi, niveau d’étude élevé = facteur de risque
	Expérience professionnelle : période sensible entre la seconde et la sixième année de pratique.
	Idéalisation = caractéristique du sujet inexpérimenté.
	Burn Out = facteur de sélection.
	Rareté des loisirs = facteur de risque +++ pour l’épuisement professionnel.

Causes du Burn Out – Evènements de vie

Pour la majorité des auteurs, les éléments stressants ne sont pas la cause directe du Burn Out
Néanmoins, l’accumulation d’événements peut influer sur la survenue d’un Burn Out si

	- le sujet ne les contrôle pas,
	- l’événement modifie sa position sociale,
	- l’événement est très chargé affectivement.

Attention à l’attribution causale abusive !

Approche psychopathologique

	« Le Burn Out est le deuil d’une impossible grande réussite »
	Le candidat au Burn Out est exigeant vis-à-vis de lui-même, attaché à la réussite et à la reconnaissance personnelle.
	Le candidat au Burn Out ne concilie pas vie équilibrée et idéal de dévouement excessif.
	Cette image de soi grandiloquente est forgée en fonction de l’influence du milieu familial avec un désir de reconnaissance sociale qui répond au désir de reconnaissance parentale.
	L’effort consacré au maintien de l’image idéale n’est pas imposé par le désir de l’individu mais bien par le regard des autres.
	Donc, aucune activité ne pourra donner satisfaction à cause de ce désaccord fondamental.

Personnalité et choix d’une profession d’aide

Malheureusement, la personnalité à risque de Burn Out est naturellement attirée par les professions d’aide.

	quête immodérée d’un idéal altruiste,
	besoin de reconnaissance,
	besoin de répondre toujours aux besoins d’autrui.

Les professions idéalisées

	La vocation entraîne le Burn Out.
	Le dévouement est une des caractéristiques principales touchant le soignant dans l’imagerie populaire.
	Percée des séries médicales dans les médias.
	L’image médiatique sublimée de la profession est un lourd fardeau pour le soignant.
	Le public attend une conscience professionnelle sans faille et une disponibilité constante.
	La culpabilité pour le médecin de ne pas se conformer à cet idéal est énorme.

Motivations du choix professionnel

Motivation banale et consciente : l’humanitaire

Motivations réelles et inconscientes :

	le besoin de sentir que quelqu’un a besoin de soi,
	le besoin d’exercer un contrôle sur les autres,
	le besoin de régler un conflit personnel.

Désir latent de garder des patients dans un état de dépendance…

Stratégies d’adaptation

Stratégie d’adaptation ne veut pas dire stratégie efficace.

La stratégie peut aggraver l’inadaptabilité du sujet à son environnement.

	réaction active visant à résoudre le problème,
	recherche de soutien,
	distanciation et minimisation,
	acceptation de la confrontation,
	auto-blâme,
	fuite, idéalisation de la réalité,
	maîtrise de soi,

Stratégies néfastes dans le Burn Out

	Isolation du patient et de sa maladie.
	Passage à l’acte avec activisme et acharnement thérapeutique.
	Anonymat et évitement de la relation patient-thérapeute.
	Evitement des situations anxiogènes (exemple : patient incurable).

Stratégie collective de lutte contre le Burn Out

	Malheureusement en désuétude…
	Expression collective des problèmes.
	Idéologie collective défensive (corporatisme)
	Exutoires ritualisés à l’angoisse. (exemple : bizutage).

Sources professionnelles de Burn Out

	Exigences physiques du travail.
	Rythme de travail, perturbations du sommeil.
	Charge de travail.
	Hyper-technicité des soins.
	Interruption dans les tâches.
	Conflits de rôles : le sujet est amené à accomplir des tâches qu’il ne veut pas exécuter.
	Ambiguïté de rôles = mauvaise définition des tâches.

Gestion de la relation thérapeutique = source de Burn Out

Soins =

	ingratitude, agressivité, angoisse des patients,
	confrontation à la mort,
	culpabilité de l’impuissance,
	échec par rapport au culte de la jeunesse.
	échec dans l’éradication de la douleur,
	confrontation avec les proches.

Les solutions à l’épuisement professionnel

	Mesures préventives ou curatives.
	Mesures individuelles ou organisationnelles.

Méthodes individuelles

Gestion du stress

	gestion du temps,
	gestion du réseau social,
	amélioration des communications,

Méthode pharmacologique (+/-)

Groupe de parole +++

Approche psychothérapique individuelle à visée didactique.

Les mesures organisationnelles

	Diminution des contraintes physiques.
	Diminution des nuisances sonores.
	Mise en place d’un tutorat pour les jeunes médecins.
	Aménagement des temps de repos.
	Possibilité de congés mobiles.
	Instauration de journées de formation.

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