Commentaires
Plan
Dépressions
et psychose
Ammppu - 8 mars 2005
Docteurs Bernard REBOIS & Bertrand DUCROCQ
Service de Psychiatrie / Hôpital Ste Blandine, Metz
Sommaire
Dépressions, aspects cliniques :
Identifier un épisode dépressif, diagnostic +
Évaluer sa gravité, contexte, endogenéité,
    récurrence, pathologies associées
Formes cliniques, déclinaisons en fonction de l’âge, et causes
Qq données épidémiologiques
Diagnostic différentiel avec les psychoses débutantes et le deuil
Sommaire (suite)
 Dépressions, aspects thérapeutiques :
Apprécier le risque suicidaire
Choix des molécules :
ISRS …ISRS-NA…tricycliques…neuroleptiques…associations ?
Délais d’efficacité…quand changer de ttt ?...durée du ttt, effets secondaires, place de l’EC, de l’Hdt...
Prise en charge & C aT. / med traitant, /spécialiste, place des psychothérapies, quand passer la main, hospitaliser ?
Les structures utiles : CMP, CASA, Thérapies familiales
ASPECTS
CLINIQUES
Aspects cliniques :
CRITERES DIAGNOSTIQUES
D'UN EPISODE DEPRESSIF
La définition se décline selon la sévérité des symptômes et selon la durée :
L'épisode dépressif, selon la CIM-10, est défini par la présence d'un nombre minimum de symptômes ( 6 critères de sévérité sur 10), durant les 15 derniers jours (critère de durée)
Éléments généraux obligatoires
L'épisode dépressif doit persister au moins 2 semaines.
Critères d'exclusion :
Absence de symptômes hypomaniaques ou maniaques
Épisode non imputable à l'utilisation d'une substance psychoactive ou à un trouble mental organique


aspects cliniques (suite) :
Présence d'au moins deux des trois
symptômes majeurs suivants :
(1) Humeur dépressive à un degré nettement anormal pour le sujet, présente pratiquement toute la journée et presque tous les jours, dans une large mesure non influencée par les circonstances, et persistant pendant au moins 2 semaines.
(2) Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour des activités habituellement agréables.
(3) Réduction de l'énergie ou augmentation de la fatigabilité.

aspects cliniques (suite) :
Présence d'au moins quatre des sept
symptômes suivants :
Perte de la confiance en soi ou de l'estime de soi.
Sentiments injustifiés de culpabilité excessive ou inappropriée.
Pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes, ou comportement suicidaire de n'importe quel type.
Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer se manifestant, par exemple, par une indécision ou des hésitations.
Modification de l'activité psychomotrice, caractérisée par une agitation ou un ralentissement.
Perturbations du sommeil de n'importe quel type.
Modification de l'appétit (diminution ou augmentation) avec variation pondérale correspondante.
  (signalés par le sujet ou observée par les autres)
aspects cliniques (suite) :
Selon la sévérité des symptômes présents,
l'épisode dépressif est qualifié de :
 “ léger ”  peu ou pas de symptômes supplémentaires au nombre nécessaire pour répondre au diagnostic ; l'altération des activités prof., sociales, ou rel. est mineure (maintien capacité de Wl)
 “ sévère sans caractéristiques psychotiques ”  plusieurs symptômes supplémentaires au nombre minimum, les symptômes perturbent nettement les activités prof. et rel. (perte capacité de Wl)
 “ sévère avec caractéristiques psychotiques ” lorsque s'ajoutent aux symptômes typiques de l'épisode dépressif sévère, des idées délirantes ou des hallucinations,concordant ou non avec le trouble de l'humeur ; (perte capacité de Wl)
“ modéré ” lorsque les symptômes et altérations sont comprises entre ces deux extrêmes (capacité de Wl variable)
Epidémiologie
prévalence annuelle de troubles dépressifs sévères est estimé à 5%
prévalence supérieure pour les femmes : 6% contre 3-4% pour les hommes
le mariage est un facteur de risque pour les femmes quelque soit l'âge
le célibat ou le veuvage sont des facteurs de risque pour les hommes
le risque d'avoir une dépression non endogène est de 12 à 18% sur toute une vie
le risque d'avoir une dépression endogène est de 0.6 à 0.8% sur toute une vie
Épidémiologie (suite)
La comorbidité est fréquente :
 - 75% des dépressions sont associées à d'autres troubles:
 - 58% sont associées avec des troubles anxieux
 - 39% sont associées à une toxicomanie et alcoolisme
 - 6.7% sont associées à un état dysthymique (état dépressif modéré au long court)
 -16% sont associées à des troubles des conduites (alimentaires, sexuelles, pyromanie, kleptomanie...)
 - 41% des dépressions sont antérieures à la dépendance alcoolique
 - 43% sont postérieures à l’alcoolis., et 16% concomitantes
Épidémiologie (suite)
La comorbidité => une gravité supérieure =>une moins bonne réponse au traitements
Les intrications avec une pathologique phy. associée sont fréquentes:
- les états démentiels sont associés à un état dépressif dans 50% des cas
- les accidents vasculaires dans 40% des cas
- les maladies cardio-vasculaire dans 40% des cas.
13% des Cs chez le médecin généraliste sont motivées par une symptomatologie dépressive
Épidémiologie (suite) - SUICIDE
Nbre de suicides en France ~ 12 à 14000 / an (route ~7000)
Ds les 10 premiers pays, derrière Pays de l’Est, Finlande, Dk, Autr.
40/100000 Russie ~> 20 France ~> 7 Italie, GB
Suicide = une des rares causes de décès qui ne décline pas // cancer, alcool, acc. Route, tabagisme
40 à 85% des suicidés étaient déprimés
10% des dépressifs se suicident
le risque suic. des PMD est 30 x supérieur au risque dans la population
Taux de suicide > chez inactifs, invalides,
Taux de suicide : employés et ouvriers > cadres
Faible niveau d’étude > études sup.
Variabilité territorale : N > S
6 suicidants / 10 ont consulté un med. ds le mois précédant leur acte
aspects cliniques (suite) :
FORMES CLINIQUES et
Diagnostics différentiels
D. réactionnelles (deuil patho., choc aff. )
D.d’épuisement (surmenage, burn-out)
D. névrotiques (tr. person., chron., >moi)
D. somatiques ( hypothyr. Infec. Parkinson)
D. comorbides à tr.psychiques (schizo., anor. immaturité, angoisse, hyperémotivité, sensit.)
Mélancolie (ruine, délire)
Dysthymies et PMD
D. masquées (obésité, alcool, toxiques, somati. Hypochondrie)
D. selon l’âge (enf., adoles., ½ vie, involution)
D. spécifiques (post partum, post natale, saisonnières)
aspects cliniques (suite) :
FORMES CLINIQUES et
Diagnostics différentiels           Le DEUIL
réaction douloureuse non pathologique qui nécessite un travail, à effectuer / sujet qui a perdu un objet auquel il était attaché
1° ph de choc et de détresse, sidération, d'incrédulité, réalité temporairement refusée
2° ph de dépression ou nostalgique
3° ph de réinvestissement
deuils pathologiques // durée, intensité, dénégation, hystérisation…
Deuil nl => pas de ttt
aspects cliniques (suite) :
Dépression chez le sujet âgé
Risque suicidaire augmente avec l’âge
Dépression masquée par des plaintes somatiques (symptôme clinique prépondérant chez le sujet âgé dépressif)
Forme pseudo-démentielle avec un réel affaiblissement des fonctions cognitives
Forme délirante (idées de spoliations ou de ruines…)
Forme caractérielle
PB angoisse de mort- désir de mort
PB des moyens thérapeutiques
aspects cliniques (suite) :
Dépression de l’adolescent
Notion des 3 adolescences (période du non, adol. ppt dite, ½ de la vie = 3 épreuves de réalité, frustr.et deuil)
Définition de l’adol.
- Ph. Biologique (puberté, transformation corps, de ses possibilités et de ses fonctions)
- Ph. Social (statut enfant ~> st adulte)
Nature et culture se potentialisent ds un processus non désiré voire forcé qui impose un Wl psychique d’élaboration d’une nlle personnalité. Ceci / enft & / parents.
Aspects spécifiques et physiol. de l’adol :
Le conflit est la règle
Irruption de la pulsion sexuelle (corps, psyché)
Modification intrafamiliale (ingérence, adulte = société)
Expérimentation nouvelles (absolutisme, bande, affirmation)
aspects cliniques (suite) :
Dépression de l’adolescent
En plus de la symptomato classique, clinique spécifique :
Vide, inexpérience, absence de référentiel
Troubles de l’estime de soi & doute, identité
Processus de séparation, menace
Difficulté d’élaboration mentale / extrémisme, suscep.
Plaintes corporelles
Troubles alimentaires, addictions
Facilité du passage à l’acte
Conclusion : adol. = dépression
aspects cliniques (suite) :
Symptomatologie  commune 
dépression – psychose débutante
Concerne la symptomatologie déficitaire, dans les domaines de l’activité et du comportement
Anhédonie perte d’intérêt, d’élan vital, d’énergie, apathie
Fatigue, baisse rendement
Anxiété, ralentissement, négligence corpo.
Réduction activités, dégoût de la vie
Isolement, inhibition
Flou conceptuel, fragilité du moi
aspects cliniques (suite) :
 Psychose débutante
Psychose débutante présente en plus des troubles
de l’affectivité ou de la relation
Froideur affective, détachement, indifférence
Bizarrerie, sentiment d’étrangeté, ambivalence
hermétisme
Sommeil, appétit conservé
Dysmorphophobie, hallucinations
Trouble du cours de la pensée (barrage, délire, illogisme, mysticisme)
Trbls comportement, parasitisme, rituels, tocs
Dissociation de la réalité, perte de l’adaptation
Traitement
et prise en charge
Évaluation risque suicidaire
Sévérité de la dépression et  l’intensité de l’angoisse
Si délire associé risque suicidaire x 5
Antécédent de tentatives de suicide, antécédent de sévices ou violences physiques
Contexte de séparation affective
Isolement social
Addiction ou toxicomanie
6 éléments d’appréciation
de la dangerosité
Le niveau de souffrance : désespoir omniprésent, culpabilité …
Le degré d’intentionnalité : idées suicidaires envahissantes, ruminations, opposition au soin, sentiment d’avoir tout essayé…
Les éléments d’impulsivité : tension psychique, agitation motrice, le patient est coupé de ses émotions, rationalisation de sa décision…
Un élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte…
La présence de moyens létaux à disposition…acte planifié
La qualité de soutien de l’entourage proche
Les choix thérapeutiques
Les antidépresseurs:
Utiles, mais actuellement incriminés de favoriser les passages à l’acte chez les adolescents dépressifs…
En ambulatoire, sont recommandés les ISRS ou ISRSNA en première intention, leur efficacité n’est pas meilleure que celle des tricycliques, mais l’observance est meilleure (>4%) et le risque létal en cas d’ingestion volontaire est nettement inférieur (1/1750 sous imipraminique, 1/100 000 sous ISRS).
Les interactions médicamenteuses des
ISRS et des ISRSNA à retenir:
-antivitamine K (augmentation effets anticoagulants)
-Triptan (risque HTA ou vasocons- triction coronaire ou syndrome sérotonigernique)
-carbamazepine (risque surdosage en carbamazepine)
-methadone (risque de surdosage en méthadone)
-IMAO, Imipramine, lithium risque de syndrome serotonigergique
Les interactions médicamenteuses des tricycliques à retenir
Imao, sultopride (C.I. formelle)
Clonidine (catapressan), guanfacine (estulic)           Diminution de l’effet antihypertenseur
Théophylline surdosage en théophylline
Cimétidine augmentation taux sérique imipramine
Chez le tabagique, le taux d’imipramine est réduit de 45%
Anticonvulsivants : diminue le seuil épilepto- gène)
Quinidiniques, procaïnamide       augmentation du temps de conduction
Traitements médicamenteux
 associés
Les anxiolytiques:
Indispensables chez toutes personnes déprimées angoissées durant les quinze premiers jours, sauf antidépresseurs très anxiolytiques comme la miansérine, ou la tianeptine dont l’usage est surtout réservé aux sujets âgés ou alcooliques, ou aux patients très angoissés mais peu déprimés.
Les hypnotiques:
en commençant par les moins dangereux en cas d’ingestion massive…
Traitements médicamenteux
 associés  (suite)
Les neuroleptiques:
réservés aux dépressions très sévères où le risque suicidaire est élevé,  peuvent être utilisé :
-tercian 25 mg ½ -1  cp 3x/jour
-loxapac 2,5% 10 -25 gttes 3x/jour
-tiapridal 100mg 3x1/2 -1 cp /jour
dans les mélancolies délirantes l’haldol est également intéressant pour son action incisive et sédative
Choix de l’antidépresseur
En fonction des effets collatéraux:
-sédatifs, pour les déprimés anxieux et/ou insomniaques
-stimulants pour les déprimés ralentis
En fonction des interactions médicamenteuses, du terrain somatique, de l’âge, de l’image que le patient ou le thérapeute en a…
L’évaluation de l’efficacité des antidépresseurs n’a pas montré de différence significative entre les différentes classes thérapeutiques…
Les R.M.O.
Il n’y a pas lieu d’associer systématiquement, en début de traitement, à un antidépresseur:
un anxiolytique, un hypnotique, un thymorégulateur, un neuroleptique
si l’importance de l’anxiété, de l’insomnie, de l’agitation, du risque de levée de l’inhibition justifie une coprescription, celle-ci doit être brève et rapidement réévaluée.
Les R.M.O. (suite)
Il n’y a pas lieu de prescrire, en première intention plus d’un antidépresseur lors de la mise en route du traitement d’un état dépressif.
Il n’y a pas lieu de poursuivre, sans le réévaluer, un traitement antidépresseur plus de six mois, après obtention de la rémission complète de l’épisode dépressif, sauf en cas d ’antécédents d’épisodes dépressifs majeurs caractérisés récurrents et rapprochés.
Durée du traitement antidépresseur
De 6 mois à un an après l’obtention de la rémission
L’arrêt doit être progressif, car le risque de rebond ou de symptômes de sevrage sont fréquents (anxiété, myalgies, céphalées, troubles du sommeil, syndrome extrapyramidal…); en pratique, réduire de 25% la posologie hebdomadaire sur une période de 2 à 3 mois.
L’indication d’un traitement antidépresseur au long cours est justifiée après deux ou trois épisodes dépressifs sévères ou après un traitement par sismothérapie.
Effets secondaires des antidépresseurs
Stratégies thérapeutiques en cas de résistance au traitement
Le délai d’action habituel des antidépresseurs est de 10 jours, les premières améliorations symptomatiques sont le sommeil et l’anorexie. Attention à la levée de l’inhibition du dixième jour.
En cas de réponse partielle: augmentation de la posologie de l’antidépresseur à partir du 15ième jour
En cas de résistance, 20% des dépressions, (absence d’amélioration au terme de 4 semaines) : changer de médicament (choisir une autre classe si possible), éliminer une origine organique, ( dysthyroïdie, tumeur cérébrale, maladie de parkinson, cancer, alcoolisme…) associer une psychothérapie, envisager une consultation spécialisée ou une hospitalisation
Prise en charge
des dépressions résistantes
Si malgré le changement de thérapeutique, les troubles dépressifs persistent :
envisager une hospitalisation
éventuellement associer deux antidépresseurs
Ajouter un thymorégulateur (dépakote, téralithe), améliore 50 % des dépressions résistantes.
évoquer un traitement par sismothérapie qui trouve sa meilleure indication dans les dépressions mélancoliques. La sismothérapie bilatérale est plus efficace mais génère davantage de troubles cognitifs que la sismothérapie unilatérale.
Choix et indications des psychothérapies
Les thérapies de soutien : indiquée pour les dépressions simples ayant un retentissement sur la vie du sujet, efficaces principalement dans les dépressions réactionnelles (divorce, deuil…).
Les thérapies analytiques : indiquée dans les dépressions névrotiques avec difficultés narcissiques, carences affectives de l’enfance, personnalité pathologique associée, nécessite des capacités d’insight, de désir d’aborder la dimension cachée du sens des symptômes.
Choix et indications des psychothérapies  (suite)
Les thérapies cognitivo-comportementales : indiquées dans les dépressions liées à un manque de confiance en soi, à des difficultés d’affirmation de soi, efficacité si absence de troubles névrotiques sévères ou de troubles graves de la personnalité.
Les thérapies familiales : indiquées si problématiques conjugales ou familiales prononcées, nécessite l’adhésion du groupe familial.
Traitement des dépressions
de l’adolescent
Actuellement la prescription d’antidépresseurs s’avère dangereuse chez l’adolescent compte tenu du risque de passage à l’acte qu’elle peut provoquer.
Face à un jeune en proie à une symptomatologie dépressive, le plus souvent existentielle liée à la perte des idéaux infantiles, lui opposer une présence adulte, un intérêt, une capacité à trouver avec lui des réponses à ses interrogations ou doutes, est probablement plus narcissisant que le lui renvoyer l’image d’un malade que l’on doit traiter médicalement.
Les anxiolytiques sont utiles si l’angoisse est importante.
Structures d’accueil
 pour adolescents
Localement, le CASA est une structure de soin spécialisée dans l’accueil des adolescents à partir de 13 ans pour les filles, 14 ans pour les garçons jusqu’à 18 – 20 ans.
La maison des parents est également une structure où des éducateurs, des psychologues, peuvent apporter leur compétence à des parents inquiets ou dépassés par les comportements ou troubles de leurs enfants.
CONCLUSION:   QUELLES DEPRESSIONS PEUVENT ETRE         PRISES ENCHARGE EN AMBULATOIRE ? 
~~~~>     LA PLUPART.
 Affirmer le diagnostic, et apprécier le risque suicidaire ; signaler que l’avis psychiatrique ou hospitalisation peuvent s'imposer à tout moment de l'évolution.
 Évaluer les incapacités fonctionnelles, arrêt de travail.
Informer le patient, définir avec lui un projet thérapeutique, le réévaluer régulièrement.
Obtenir et maintenir une « alliance thérapeutique » : traitement long,  effets II°, informer du déficit cognitif
Renforcer l'adhésion au traitement : pour la phase de consolidation, (fausse euthymie), pour le délai d’action inévitable de 2 à 4 semaines, prendre un avis médical avant d'arrêter le traitement.
Informer le patient, après amélioration , et s'il en est d'accord son entourage, des signes précoces de rechute.
CONCLUSION: Consultation psychiatrique recommandée
~~~~>       Quand ?
 à n'importe quel moment de la prise en charge si le patient le souhaite
s'il existe une incidence médico-légale, en cas de contexte familial difficile, ou en cas de comorbidité psychiatrique
si le praticien se sent insuffisamment expérimenté
s'il n'est pas possible d'instaurer une véritable
«alliance thérapeutique » ou observance
en cas de réponse insuffisante au traitement dans les 4 à 8 semaines
CONCLUSION:   Hospitalisation  recommandée
~~~~>    quand ?
En cas de risque suicidaire, interroger le patient sur ses idées de mort, (aucun facteur de risque ne permet d’évaluer avec certitude le risque réel). Si hospitalisation  refusée et  dangerosité manifeste, recourir à l’HDT
Dans certaines formes sévères : présence de symptômes psychotiques ou somatiques  associés
Résistance au traitement
Dépression avec abus associé de médicaments ou drogues (alcool compris)
Dépression associée à des troubles paniques
Dépression atypique (avec agitation)
Dépression bipolaire
Dépression multi récidivante nécessitant  traitement HR
Un entourage social ou familial insuffisant
CONCLUSION:
AMELIORATION DE LA
PRISE ENCHARGE DES PATIENTS DEPRIMES / ANAES
Améliorer la perception de la maladie par le patient lui-même et, avec son accord, celle de son entourage ( information sur le trouble dépressif et son traitement )
Améliorer le repérage de la dépression en médecine générale
L’Anaes a signalé l'intérêt d'utiliser en pratique courante les 2 questions suivantes pour le repérage des sujets à risque :
“au cours du dernier mois,
- avez-vous perdu tout intérêt et plaisir pour la plupart des choses qui vous plaisent habituellement ?
- avez-vous perdu votre entrain, ou vous sentez- vous inexplicablement fatigué ? (ou vous sentez-vous déprimé ?)”
Améliorer la coordination entre médecine générale et médecine psychiatrique
annexes
Annexes        Législation française sur la responsabilité en cas de suicide (Code pénal).
 Article 223-3 « le délaissement, en un lien quelconque, d'une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique on psychique est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 500 000 F d'amende »
 Article 223-4 « le délaissement qui a entraîné une mutilation ou une infirmité permanente est puni de quinze ans de réclusion criminelle. Le délaissement qui a provoqué la mort est puni de vingt ans de réclusion criminelle »
 Article 223-6 Punit de 5 ans d'emprisonnement et 500 000 F d'amende «quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours »
L'article 423 du Code de la santé publique peut conduire à la radiation d'un médecin sous le coup d'une condamnation en rapport avec les articles du Code pénal cités. Dans tous les cas, le témoin direct d'une tentative de suicide se doit de l'empêcher, à plus forte raison s'il est médecin.