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TROUBLE DEFICIT DE L’ATTENTION/HYPERACTIVITE (TDAH)
“ ATTENTION DEFICIT - HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) ”
TROUBLE  HYPERACTIVITE AVEC DEFICIT DE L’ATTENTION (THADA)
 TROUBLE HYPERKINETIQUE
INSTABILITE PSYCHO-MOTRICE
"Selon les classifications qui admettent..."
Selon les classifications qui admettent sa réalité, le syndrome d’hyperactivité avec déficit de l’attention associe :
 un déficit de l’attention,
 une hyperactivité,
 une impulsivité,
[symptômes peu spécifiques pour lesquels la frontière entre “ normal ” et
“ pathologique ” est floue, d’où un diagnostic difficile à établir]
 Lorsque les troubles sont importants, ils peuvent compromettre l’adaptation
sociale de l’enfant dans sa famille et à l’école.
"l’instabilité psychomotrice est l’un des..."
l’instabilité psychomotrice est l’un des symptômes les plus fréquemment rencontré, en consultation pédiatrique ou en psychiatrie de l’enfant,
Le débat est ancien et volontiers polémique
La seule dénomination oppose une sémantique du symptôme (hyperkinésie ou instabilité psychomotrice) à une de l’étiologie
"En 1980,"
En 1980, le DSM III propose l’appellation de “ trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité  ” (ADHD)
Dans le DSM III-R (1987), les signes d’hyperactivité motrice et d’impulsivité prennent plus d’importance que les troubles de l’attention
Le libellé exact de cette pathologie dans la nomenclature nord-américaine actuelle est “ Attention Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD) (DSM IV, 1994)
DEFINITION
Selon le DSM IV, le diagnostic nécessite l’association de quatre éléments :
- perturbation persistant au moins six mois au cours de
           laquelle on retrouve au moins six signes de déficit de
           l’attention ou six signes d’hyperactivité/impulsivité
-   + survenue avant l’âge de 7 ans
-  + survenue des troubles dans au moins deux endroits différents
              (par exemple à la maison et à l’école)
- + preuves nettes de troubles significatifs cliniques dans la vie
         sociale et scolaire.
Liste des symptômes de déficit de l’attention recensés dans le DSM IV
“ Est facilement distrait par des stimuli externes,
a du mal à se conformer aux directives venant d’autrui (non pas à              cause d’un comportement oppositionnel ou d’un manque de compréhension), par exemple ne finit pas les tâches,
a du mal à maintenir son attention sur un travail ou dans les jeux,
a souvent l’aire de ne pas écouter ce qu’on lui dit,
perd souvent des objets nécessaires à son travail ou ses activités scolaires ou ludiques (jouets, crayons, livres, devoir, etc...),
est souvent distrait dans ses activités quotidiennes
n’aime pas ou est réticent à entamer des tâches demandant un effort mental soutenu,
a des difficultés à organiser ses tâches et ses activités,
ne peut souvent accorder son attention à des détails, au cours du  travail scolaire en particulier. ”
Liste des symptômes d’hyperactivité/impulsivité dans le DSM IV
“ Agite souvent ses mains et ses pieds ou se tortille sur sa chaise (chez les adolescents, ce signe peut se limiter à un sentiment subjectif d’agitation),
a du mal à rester assis quand on le lui demande,
a du mal à jouer en silence,
parle souvent trop,
se lance souvent dans des activités physiques dangereuses sans tenir compte des conséquences possibles (et non pour l’amour du risque) comme traverser la rue sans regarder,
ne tient pas en place ou a souvent l’air d’être “ monté sur un ressort ”,
a du mal à attendre son tour dans le jeu ou dans les situations de groupe,
se précipite souvent pour répondre aux questions sans attendre qu’on ait terminé de les poser,
interrompt souvent autrui ou impose sa présence (par exemple fait
       irruption dans les jeux d’autres enfants). ”
Critères diagnostiques établis par le DSM IV
Trouble de l’attention/hyperactivité(ADHD) Critères du DSM IV des ADHD -1-
A. Soit 1 ou 2
1. Six (ou plus) des symptômes suivants d’inattention persistent depuis au moins 6 mois à un niveau inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant :
Inattention :
a)  Echoue souvent à porter une étroite attention pour des détails ou fait des
     fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités;
b) A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux;
c) A souvent l’air de ne pas écouter quand on lui parle personnellement;
d) Souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (non dû à un comportement oppositionnel ou à un manque de compréhension);
 Critères diagnostiques établis par le DSM IV
Trouble de l’attention/hyperactivité (ADHD)
Critères du DSM IV des ADHD -2-
e)  A souvent des difficultés à organiser ses travaux et ses activités;
f) Souvent évite, a en aversion ou fait à contrecoeur les tâches qui
     nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaires ou les devoirs à la maison);
g)  Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités
     (par ex.  jouets, cahiers, crayons, livres, outils);
h)  Est facilement distrait par des stimuli externes;
i)  Est souvent négligent  (a des oublis fréquents) dans la vie quotidienne.
2.  Six (ou plus) des symptômes suivants d’hyperactivité/impulsivité
      persistent depuis au moins 6 mois à un niveau qui est inadapté et ne  
      correspond pas avec le niveau de développement de l’enfant :

Hyperactivité :

a) Agite souvent ses mains et ses pieds ou se tortille sur sa chaise

b) A souvent du mal à rester assis quand on le lui demande (à l’école)

c)  Souvent court çà ou là ou saute exagérément dans les situations où cela                    
     n’est pas approprié (chez les adolescents et les adultes, ce signe peut se 
     limiter à un sentiment subjectif d’agitation)

d) A souvent du mal à jouer ou à avoir des loisirs en silence

e) Est souvent sur la brèche et agit souvent comme “dirigé par un moteur ”

f)  Parle souvent trop
"Impulsivité :"
Impulsivité :
g) Se précipite souvent pour répondre aux questions sans attendre qu’on ait
terminé de les poser
h) A souvent du mal à attendre son tour
i) Interrompt souvent autrui ou impose sa présence (par ex. : fait irruption dans les
jeux ou conversations)
B. Des symptômes d’hyperactivité/impulsivité ou d’inattention responsables de la détérioration étaient présents avant l’âge de 7 ans
C. Des conséquences de ces symptômes sont présentes dans deux situations ou plus (par ex. : à l’école, au travail et à la maison)
D. Il doit exister une détérioration clinique évidente dans le fonctionnement social, scolaire ou professionnel
E. Les symptômes ne doivent pas être secondaires à des troubles envahissants du développement, à une schizophrénie ou à d’autres troubles psychotiques et ne peuvent pas être expliqués par un autre trouble mental (trouble de l’humeur, anxiété, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité)
"Le syndrome d’hyperactivité avec déficit..."
Le syndrome d’hyperactivité avec déficit de l’attention de type mixte, s’il existe à la fois des signes de la série déficit de l’attention et des signes de la série hyperactivité/impulsivité
Le syndrome d’hyperactivité avec déficit de l’attention, avec prédominance des troubles de l’attention, si au moins six signes de déficit de l’attention sont présents
Le syndrome d’hyperactivité avec déficit de l’attention avec prédominance des troubles d’hyperactivité/impulsivité, si au moins six signes de la série hyperactivité/impulsivité sont présents
La principale différence entre la classification américaine et la classification CIM 10 tient au fait que, pour poser le diagnostic, cette dernière exige l’association d’au moins six symptômes d’inattention + trois symptômes d’hyperactivité + un symptôme d’impulsivité.
"Cette différence de définition du..."
Cette différence de définition du syndrome d’hyperactivité avec déficit de l’attention explique en partie que la prévalence soit estimée entre
3 % et 5 % des enfants d’âge scolaire aux U.S.A.,
alors que dans un pays européen comme le Royaume-Uni, qui se réfère principalement à la classification OMS, le syndrome est diagnostiqué chez environ 0,5 % des enfants
Il n’existe pas de données épidémiologiques précises sur la prévalence du THADA en France.
DIAGNOSTIC, CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Chez certains enfants, c’est une variation de la normale, soit dans un contexte socioculturel particulier (enfants nomades...), soit parce qu’elle est génératrice d’énergie et a peu de conséquences néfastes
 Chez d’autres enfants, il s’agit d’un concept clairement pathologique. Toute la difficulté est de faire la différence entre ces deux extrêmes, dont les frontières ne sont pas toujours nettes
 Les conséquences en termes de relations affectives et sociales ou en termes d’apprentissages scolaires déterminent les frontières entre la normalité et la pathologie, et donc là où une prise en charge thérapeutique s’impose.
"Le diagnostic ne saurait être..."
Le diagnostic ne saurait être porté lors d’une simple consultation, mais il nécessite
 Le témoignage concordant des divers environnements : famille, école,
    médecins ou paramédicaux sollicités, permettant d’étayer la réalité du   
    handicap social induit
 Un recul suffisant (> 6 mois)
 Un bilan médical et psychologique permettant d’évaluer les problèmes
   associés.
Une enquête nationale aux U.S.A. a montré que plus d’un quart des diagnostics de ADHD faits par les praticiens n’auraient pas été confirmés si l’évaluation avait été stricte, que seulement 53 % des diagnostics incluaient le témoignage des instituteurs
"PRESENTATION DE L’ENFANT:"
PRESENTATION DE L’ENFANT: L’enfant est décrit souvent très différemment selon l’interlocuteur
La famille décrit l’enfant comme opposant, dit qu’il n’écoute rien, qu’il est chahuteur, qu’il se lève de table au milieu de tous les repas, qu’il perd toujours ses affaires, qu’il est souvent irritable, entêté, autoritaire, sensible aux frustrations, qu’il présente une labilité émotionnelle et qu’il a des difficultés dans ses relations. Souvent ils précisent qu’ils n’ont pas de problèmes dans les situations de relation duelles
Les parents sont vus comme sur-protecteurs, anxieux, sur leur garde, négatifs, dévalorisants. On note qu’il existe une tolérance très variable des parents d’enfants hyperkinétiques
Les enseignants décrivent l’enfant comme agité, bavard, turbulent, excessif, impulsif, perturbateur au niveau du groupe, ils précisent qu’il ne peut pas se concentrer, qu’il est inattentif, qu’il ne peut pas finir son travail, qu’il organise mal son travail, qu’il perd ses outils, qu’il “ est intelligent mais... ”.
"Par les autres enfants,"
Par les autres enfants, l’enfant hyperactif est souvent exclu...
L’enfant est vu par lui-même de façon assez négative, il a une faible estime de soi, puisqu’il est confronté à de nombreux échecs
L’enfant est vu par le médecin rarement comme un enfant hyperactif surtout à la première consultation. L’observation de l’enfant dans la salle d’attente est souvent plus utile que l’examen structuré, certains enfants étant parfaitement capables de contrôler hyperactivité et impulsivité au cours de la consultation
Il est très important de faire préciser les circonstances d’apparition des symptômes, car ils ne peuvent apparaître que dans certaines situations. En effet, durant une consultation, ou lors de circonstances de renforcement de l’attention, l’enfant peut parvenir à se contrôler de façon très stricte et ne pas exprimer sa symptomatologie transitoirement.
"ROLE de L’AGE :"
 ROLE de L’AGE :
Dans 50 % des cas, les premiers symptômes sont présents avant l’âge de 4 ans, mais les problèmes réels ne se posent qu’avec le début de la scolarité
Avant l’âge de 6-7 ans, c’est l’hyperactivité motrice qui domine le tableau clinique. Les troubles de l’attention et l’impulsivité se traduisent par des changements d’activité incessants
Chez l’adolescent, c’est l’impulsivité qui semble au premier plan.
METHODOLOGIE D’ EVALUATION DU TROUBLE
Evaluation pluridisciplinaire basée sur l’entretien avec les parents, avec l’enfant, avec les enseignants.
Outre les paramètres cliniques définissant le ADHD, différents questionnaires sont proposés, à remplir par l’enseignant et/ou les parents, pour préciser les différents critères caractérisant les troubles d’attention, l’hyperkinétisme et l’impulsivité.
Le plus connu est le questionnaire développé par Conners (pour les parents : 48 items ; pour les enseignants : 28 items), très utile pour détecter des signes de troubles de l’attention, de la conduite et de l’anxiété, permettant d’établir des scores quantifiant séparément les plaintes des parents et celles des enseignants.
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS, COMORBIDITES
 PATHOLOGIES FRONTIERES,
REDRESSEMENTS OU CHEVAUCHEMENTS DIAGNOSTIQUES
Hyperactivité normale : (3 à 5 ans – milieu rigide), comportement approprié à l’âge chez un enfant particulièrement actif)
Enfant ayant une intelligence supérieure à la norme : placé dans un environnement scolaire insuffisamment stimulant.
Enfant possédant un QI bas : placé dans un environnement scolaire inapproprié.
Déficits sensoriels et instrumentaux : déficit visuel, auditif.
"Affections neurologiques : prénatales (..."
Affections neurologiques : prénatales (alcoolisme fœtal, microcéphalie…), périnatales (asphyxie), postnatales (infections, traumatismes, … Syndrome de Gilles de la Tourette , les enfants épileptiques
Médicaments : corticoïdes antiasthmatiques (théophylline, bêta-stimulants…), antiépileptiques
Retard mental : (Xq fragile…)
Hyperactivité psychotique et situations prépsychotiques les contextes familiaux psychiatriques significatifs
Hyperactivité réactionnelle (situation génératrice d’angoisse, d’insécurité : séparations, conflits intra-familiaux, maladie chronique…)
Hyperactivité névrotique : angoisse, carence affective, dépression masquée (allure hypomaniaque)…
"Syndromes bipolaires : L’hyperactivité ne..."
Syndromes bipolaires : L’hyperactivité ne semble pas pouvoir être rapprochée de l’état maniaque de l’adulte, comme cela a pu être évoqué, la fréquence du ADHD étant la même dans les familles présentant ou non un trouble bipolaire.
Troubles de l’apprentissage :
Trouble oppositionnel avec provocation :
Troubles des conduites : ( valeur péjorative sur le plan pronostic lorsqu'elle est associée au ADHD avec un risque accru d’évolution vers un trouble des conduites à l’adolescence)
Troubles de l’humeur (en particulier de dépression) et de troubles anxieux.
L’énurésie et l’encoprésie sont parfois retrouvées.
Deux tiers environ des ADHD sont “impurs” et ont une pathologie neuropsychiatrique associée, et pour certains, ceci fait mettre en doute l’existence de ce syndrome en tant que tel.
CONSEQUENCES IMMEDIATES ET EVOLUTION A LONG TERME
1. La mauvaise intégration sociale
L’enfant inattentif/hyperactif est mal accepté par son environnement. Les parents et les enseignants, exaspérés par les troubles du comportement, passent par des phases de rejet et de culpabilisation. Les relations difficiles de l’enfant inattentif-hyperactif avec ses condisciples et ses frères et sœurs en font un “marginal ”.
2.  L’échec scolaire
Le handicap scolaire domine de loin tous les aspects pronostiques à court, moyen et long terme.
3. Le sentiment d’autodépréciation
L’enfant est mal intégré dans sa famille et dans son groupe scolaire et subit en permanence les réprimandes de ses proches et de ses enseignants. Conscient de son “exclusion ”, il est souvent anxieux, a une mauvaise estime de lui et souffre parfois d’un authentique effondrement dépressif.
PRISE EN CHARGE
La dégradation des premières relations sociales, les troubles de l’apprentissage, de l’estime de soi qui l’accompagnent ou en résultent, justifient amplement la mise en place d’une prise en charge pluridisciplinaire, en évitant des cloisonnements arbitraires qui ne seraient pas profitables au jeune patient.
Deux autres raisons majeures rendent le traitement et la prise en charge une nécessité absolue :
Il s’agit d’une part du risque de perte de confiance en soi, suscité par les troubles scolaires et familiaux,
et d’autre part, d’un risque non négligeable d’accident, lié à l’impulsivité et l’hyperactivité de ces enfants.
"La prise en charge d’un..."
La prise en charge d’un enfant avec ADHD comprend trois approches simultanées (qui ne devraient pas être dissociées), et fait intervenir les parents, les enseignants et les soignants.
·   Prise en charge éducative s’adaptant aux difficultés spécifiques de        l’enfant
· Prise en charge psychothérapique individuelle et/ou familiale, dont les
  modalités font l’objet d’une stratégie personnalisée
·  Le traitement médicamenteux en est une composante importante, essentielle pour de nombreux auteurs, surtout dans les formes sévères, mais il y a également nécessité de modifier le mode
d’enseignement et, dans la plupart des cas, d’y ajouter une
psychothérapie visant à des modifications du comportement et un renforcement de la confiance en soi.
"Les entretiens familiaux sont toujours..."
Les entretiens familiaux sont toujours importants pour réajuster les modifications relationnelles engendrées par l'hyperactivité et qui risquent de pérenniser le symptôme.
L’annonce et l’explication du diagnostic constituent en soi déjà une première démarche thérapeutique, car elles permettent de déculpabiliser l’enfant et les parents.
Les enseignants sont également informés du diagnostic. Leur partenariat est indispensable, afin de pouvoir juger de l’évolution. On conseille d’intégrer l’enfant dans une classe à petit effectif.
"Les thérapies cognitives et comportementales..."
Les thérapies cognitives et comportementales n’ont pas fait réellement la preuve de leur efficacité
En ce qui concerne le traitement médicamenteux, il existe différentes alternatives, mais le traitement stimulant se révèle le premier choix dans la majorité des cas.
Cependant, 20 à 30 % des patients présentant un ADHD ne répondent pas au traitement stimulant et 1 à 2 % d’entre eux développent des effets secondaires nécessitant l’arrêt du traitement.
"Les antidépresseurs tricycliques : Ils..."
Les antidépresseurs tricycliques : Ils peuvent constituer un bon choix, surtout chez les adolescents. Ces médicaments seront parfois également choisis afin de traiter certaines comorbidités (dépression, anxiété)
La clonidine (agoniste alpha-2 adrénergique) : En cas de présence simultanée de tics, la clonidine, connue pour son efficacité dans le traitement de cette affection, constitue une bonne alternative et agit efficacement sur le ADHD. Ce médicament se montre souvent plus efficace que les stimulants chez les patients souffrant de retard mental ou de troubles du sommeil (est efficace dans la composante impulsive).
 Les bêtabloquants : Plus rarement utilisés, ils sont également
particulièrement utiles chez les patients avec retard mental.
En plus de ces divers traitements conventionnels du ADHD, certains rapports anecdotiques relatent l’efficacité sur les troubles de l’attention de la fluoxetine, de la buspirone et de l’acide valproïque.
LE TRAITEMENT STIMULANT
On estime que 1,5 millions d’enfants par an ou 2,8 % de la population d’âge scolaire aux Etats-Unis sont traités par un médicament stimulant
La plupart d’entre eux ont entre 5-12 ans, mais récemment, la prescription de stimulants pour adolescents et adultes a augmenté. Le traitement se révèle efficace dans 73 à 90 % des cas
L’effet bénéfique, à court terme, de l’amphétamine sur le comportement perturbé d’enfants et d’adolescents a été découvert par hasard en 1937
DONNEES PHARMACOLOGIQUES
Le méthylphénidate a déjà été commercialisé en France, à partir de 1959, sous le même nom de RITALINEâ, avec des indications limitées aux psychasthénies et aux troubles du comportement de nature hyperkinésique chez l’enfant.
C’ est un stimulant du SNC qui augmente la concentration  de la dopamine et de la noradrénaline dans la fente synaptique.
L’efficacité clinique n’est pas corrélée au taux plasmatique, très
 variable d’un enfant à l’autre pour une même dose.
Moins de 2 % des petits français souffrant de troubles de l’attention avec hyperactivité recevraient la RITALINEâ.
"4 psychostimulants étudiés au niveau..."
 4 psychostimulants étudiés au niveau international :
Méthylphénidate (Ritaline®)
Dextro-amphétamine (Dexedrine®)
 Adderall® (mélange de 75 % de dextro-amphétamine et de 25 % de lévo-amphétamine).
Pémoline (Cylert®) (supprimée en raison  de sa toxicité hépatique)
 2 formes retards :
Ritaline® LP (8h) et Concerta® LP (12h)
 La principale indication est le TDHA dans le cadre d’une prise en
     charge globale de l’enfant et de sa famille avec réévaluation    
périodique du rapport : Bénéfice / Risque
EFFETS - INDESIRABLES
LES PLUS FREQUENTS:
 Nervosité et insomnie ( en début de traitement, pour les contrôler….)
FREQUEMENT OBSERVE:
 Diminution de l’appétit ( passagère dans la plus part des cas)
MOINS FREQUENTS:Système Nerveux Central et Périphérique
Occasionnellement è Céphalées, somnolence, vertiges, dyskinésie
Rarement è Difficultés d’accommodation et flou visuel
Cas isolés è Hyperactivité, convulsion, crampes musculaires, mouvements choréo-athétosiques, tics ou exacerbation des tics moteurs préexistants et de la maladie de Gilles de la Tourette
CONTRES-INDICATIONS
 Hypersensibilité au Méthylphénidate
 Manifestations d’angoisse
 Manifestations psychotiques
 Affections cardiovasculaires sévères, angor sévère
 Hyperthyroïdie, glaucome, grossesse, allaitement
 Femmes en âge de procréer sans contraception efficace
 Traitement par IMAO non-sélectifs (nialamide et iproniazide)
 Antécédents personnels et/ou familiaux de tics moteurs et syndrome de Gilles de la Tourette
 Enfant de moins de 6 ans
 Facteurs de risque de toxicomanie (milieux familial comportant des sujets abusant de substances)
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Contre-indication d’association avec les IMAO non sélectifs, agents vasopresseurs, alcool, guanethidine et apparentés
Inhibition du métabolisme des anticonvulsivants (phénobarbital, phénitoine, primidone) de la phénylbutazone, des tricycliques, des anesthésiques volatiles halogénés et des anticoagulants coumariniques
Association méthylphénidate / clonidine (auteur anglo-saxon) dans les hyperactivités sévères  ®  risque de mort subite
AVENIR
L’atomoxétine  (USA depuis 2002: Strattera®)
Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline
Alternative possible des psychostimulants qui auraient principalement une action sur la dopamine
Attendu pour septembre → décembre 2005