L’ABC de la Grippe

AMMPPU BITCHE du 27 novembre 2003

 

Remerciements 
à Mme la Pr Françoise STOLL-KELLER 
Institut de Virologie
Faculté de Médecine de Strasbourg

(ceci est la version texte 
mais vous pouvez aussi consulter la version diapositives)

Pourquoi ce sujet?

	Sujet type de Médecine Générale
	Enjeu clinique : 1500 à 3500 morts par an de grippe (10 fois moins qu’en 1970)
	Enjeu économique : 2 à 8 millions de journées de travail perdues par an selon la sévérité de l’épidémie
	Problème qui deviendra insoluble pour les employeurs à l’heure du RTT
	Vaccination pas assez répandue

Pré-test

	Êtes-vous vacciné?
	Si oui, depuis quand vous faites-vous ce vaccin?
	Si non, pourquoi?
	Le faites-vous à vos proches?
	A quels types de patients proposez-vous ce vaccin?

Les Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe

1. Réseau d’alerte épidémiologique
2. Réseau pluridisciplinaire
3. Réseau d’information

1. Le GROG : Réseau d’alerte épidémiologique

	Détection précoce de la circulation des virus grippaux
	Détermination du début de l’épidémie de grippe et de son évolution régionale et nationale
	Surveillance des caractéristiques antigéniques des virus grippaux et de l’adéquation de la vaccination

2. LE GROG : Réseau pluridisciplinaire

Les acteurs du réseau sont :

	332 médecins généralistes libéraux
	948 médecins urgentistes (SOS Médecins, services hospitaliers de garde…)
	75 médecins militaires
	56 pédiatres
	34 pharmaciens d’officine
	41 laboratoires de virologie

3. Le GROG : Réseau d’information

Diffusion de bulletins hebdomadaires, articles de presse, notes de synthèse et échanges télématiques de données sur serveur Internet auprès de :

Membres du réseau

	Communauté médicale
	Autorités sanitaires nationales et internationales (OMS)
	Partenaires européens (EISS et EUROGROG)
	Population générale (Républicain Lorrain)

4. Autres réseaux

	RNTMT ou réseau "Sentinelles" = Réseau National Télématique des Maladies Transmissibles en France
	EISS = European Influenza Surveillance Scheme
	EUROGROG
	OMS (réseau mondial de surveillance créé en 1949) = FLU-NET

Principe de surveillance

Confrontation hebdomadaire : d’indicateurs épidémiologiques d’activité sanitaire (nombre d’infections respiratoires aiguës, nombre d’arrêts de travail d’une durée < 15 jours…) de données virologiques émanant de l’analyse par les deux CNR pour la grippe (Institut Pasteur Paris et HCL Lyon) des prélèvements rhinopharyngés

Alerte épidémiologique

Une semaine est considérée comme épidémique lorsque :

	Plusieurs virus grippaux similaires sont isolés dans des zones différentes d’une même région (pourcentage de prélèvements positifs > 10 %)
	Au moins deux indicateurs d’activité sanitaire sont augmentés de plus de 20 % sans explication possible par un autre phénomène
	La semaine précédente satisfait aux conditions 1 et 2

Résultats

	17 régions INSEE sur 22 couvertes
	Alerte fiable et précoce (3 à 6 semaines avant le pic épidémique)
	Essor considérable donné à l’analyse virologique en démultipliant le nombre de virus grippaux isolés
	Développement de modèles épidémiologiques
	Estimation d’impact sanitaire et économique des différentes épidémies
	Développement d’indicateurs de surveillance des infections à VRS

ORSAS-Lorraine

Observatoire régional de la santé et des affaires sociales en Lorraine

- 22 MG

- 1 Pédiatre

 

2 Rue du Doyen Jacques Parisot 54500 – VANDOEUVRE-LES-NANCY Tél : 03.83.67.68.69 Fax : 03.83.67.66.98 E-mail :

Signes cliniques de la grippe A

Signes cliniques les plus fréquents de la grippe A

	la sensation de fièvre ou une température mesurée supérieure à 38°
	la toux
	un début brutal de l’infection
	des céphalées
	une asthénie

Profil clinique de 685 cas confirmés de grippe 
Fréquence des signes cliniques en pourcentage de cas
Sources : Réseau national des GROG, CNR grippe F, Nord et Sud

En cas d’infection respiratoire aiguë : 
Valeur Prédictive Négative (VPN) pour la grippe des signes cliniques observables en médecine ambulatoire

Si le signe manque : probabilité que le malade n’ait pas la grippe

Signes cliniques de la grippe A

La fièvre supérieure à 39° manque plus d’une fois sur deux, donc limiter le diagnostic de la grippe aux seuls cas où la T°> 39° fait manquer plus de la moitié des diagnostics de grippe

 

Des signes digestifs sont présents dans 12 à 19 % des cas

 

Une bronchiolite est présente dans 5 % des cas de grippe confirmés

 

Les courbatures manquent une fois sur quatre  et les frissons une fois sur trois

Signes cliniques de la grippe B

Pièges diagnostiques

Se méfier en période épidémique de :

Maladie urgentissime : purpura fulminans +++

	Maladies graves : méningite bactérienne paludisme à plasmodium falciparum et dengue pyélonéphrite aiguë cholécystite aiguë pneumopathie bactérienne
	Maladies sérieuses :  trichinose  infection urinaire (enfant)  infection pulmonaire (personnes âgées, enfants)…

Avant de dire que c’est la grippe, que faire?

Avoir six réflexes salvateurs :

1. Cherchez un purpura (ouvrir la bouche, patient complètement dévêtu au moindre doute)
2. Demandez si le patient a voyagé récemment en pays tropical
3. Soyez à l’affût de signes locaux 

   	raideur de nuque
   	signes urinaires
   	subictère
   	otite…

4. Soyez prudent au moindre doute, celui-ci n’est pas venu par hasard
5. Soyez d’autant plus méfiant vis-à-vis de vous-même que vous êtes surmené et fatigué
6. Dites-vous devant chaque patient : "et si c’était autre chose que la grippe?"

Conclusion

	Il ne faut pas se fier à l’intensité de la fièvre pour faire le diagnostic de grippe
	Les grippes à forme digestive existent : la "grippe intestinale" de retour !!!
	Se méfier des formes atypiques et/ou incomplètes : vigilance +++

État de la vaccination en France en 2000-2001

	22 % de la population générale (dont 3 % pour la première fois), mais il y en avait déjà 20 % en 1993 !!
	73 % des plus de 75 ans
	60 % des 70–74 ans
	57 % des 65-69 ans (36 % l’année précédente)
	11 % de la population active
	44 % des patients en ALD
	1,6 % des enfants < 15 ans
	81 % des personnels de santé n’est pas vacciné !!!

Qui vacciner?

	Patients âgés de plus de 65 ans
	Patients en ALD
	Professionnels de santé
	Sujets en contact avec le public :
	Enseignants
	Professionnels des transports collectifs urbains (bus, métro) ou scolaires, aériens ou ferroviaire
	Professionnels du tourisme et des loisirs
	Toute personne souffrant d’une santé fragile au delà des ALD (ex : fumeurs +++)
	Toute personne à titre individuel pour des raisons professionnelles ou personnelles

Grippe et enfants

Grippe et enfants : épidémiologie

	Hospitalisations fréquentes (bronchiolite) dont seulement 19% chez des enfants ayant une pathologie grave pré-existante
	Grand nombre de consultations ambulatoires
	Prescription d’antibiotiques inutile
	Rôle déterminant dans la dissémination de l’épidémie
	Incidence : 90 à 400 cas/100000/an

Grippe et enfants : clinique

	Nourrissons : état septique aigu avec état de choc, pneumonie
	Enfants < 4 ans : signes digestifs ++, conjonctivite, rhinite.
	Complications fréquentes : otite moyenne aiguë, pneumonie, convulsions fébriles.

Grippe et enfants : clinique

Ce n’est pas qu’une maladie respiratoire

	28% symptômes initiaux non respiratoires
	Fièvre isolée 22 %
	Signes digestifs et fièvre : 15 %
	Malaise grave du nourrisson : 1 %

	5% convulsions fébriles
	Augmentation de la fréquence des états de mal convulsif
	20 % enfants grippés ont convulsé donc risque majoré par rapport aux autres infections virales de l’enfant

Grippe et enfants : co-infections bactériennes

	Méningococcémie ++ :
	complication occulte de la grippe avec décalage de deux semaines entre les pics d’incidence de la grippe et celui de la méningite à méningocoque A
	Augmentation des formes graves (purpura fulminans) et de la mortalité

Staphylocoque doré : SDRA et poumon blanc

Grippe chez l’enfant : principales complications

	Otites
	Laryngites
	Pneumopathies aiguës  (épidémie au Texas en 1976 – 1977 : 1,2 % enfants grippés avaient une pneumopathie aiguë avec mortalité de 5%)  – SDRA  – staphylococcies pulmonaires
	Convulsions – encéphalite – syndrome de Reye
	Myocardite

Grippe : cause majeure d’hospitalisation en pédiatrie

Lors du pic épidémique de 2002

	49 % des admissions au service des Urgences Pédiatriques de Lyon porteurs du virus grippe A
	(nourrissons < 1an avec ou sans fièvre et enfants de 1 à 3 ans avec fièvre > 38°)

Grippe et enfants : critères d’hospitalisation

	Signes de détresse respiratoire, apnées, troubles de la vigilance
	Difficultés alimentaires
	Signes de déshydratation aiguë
	Nourrisson < 3 mois
	Antécédents de prématurité, situations à risque connues,
	Précarité familiale

Grippe chez l’enfant et hospitalisations : facteurs de risque Age +++

	Conditions socio-économiques
	Asthme et maladies chroniques : risque x 2 par rapport aux enfants sains mais seulement 19 % des enfants hospitalisés pour grippe ont une pathologie pré-existante
	Asthme x 4,1
	Pathologie cardiaque x 9,8
	Prématurité (< 37 semaine) x 2

Risques d’hospitalisations

	Nourrisson < 12 mois par rapport enfant de 24 à 36 mois : risque x 9,1 = risque hospitalisation adulte à risque
	Nourrisson < 12 mois par rapport enfant de 12 à 24 mois : risque x 6
	Enfant de 12 à 24 mois par rapport enfant de 24 à 36 mois : risque x 1,33

Grippe et enfants : biologie

	Aucun examen complémentaire si forme typique
	NFS – CRP – ECBU – Radio thorax en cas de doute
	Test de diagnostic rapide +++

Grippe et enfants : traitement

	Traitement de la fièvre :  paracétamol 60 mg par kg par jour en 4 prises et mesures physiques
	Antibiotique si surinfection bactérienne  amoxicilline 100 à 150 mg par kg par jour Augmentin°   80 mg par kg par jour cefpodoxime    8 mg par kg par jour Pediazole°     50 mg par kg par jour
	Autres traitements symptomatiques (antitussifs…)
	Isolement du malade par rapport aux personnes à risque

Grippe et enfants : antiviraux

	Amantadine (Mantadix) : capsule dosée à 100 mg – indication grippe A enfant – posologie : 150 mg par jour possible chez l’enfant > 6 ans
	Zanamivir (Relenza) : poudre pour inhalation à 5 mg par dose – posologie : 2 x 2 inhalations par jour soit 20 mg par jour 5 jours – possible chez adolescent > 12 ans
	Oseltamivir (Tamiflu) : gélule dosée à 75 mg et suspension buvable dosée à 12 mg par ml

- Adolescent > 13 ans et enfant > 40 kg : 2 x 1 gélule par jour 5 jours
- Enfant > 1 an : dose à adapter selon poids (cf Vidal)

Indications des antiviraux

	En période épidémique
	Sujets fébriles
	Au maximum 36 heures après début des symptômes

Antiviraux : bénéfices

	Réduction de la durée des symptômes (24 à 48 heures) ++
	Réduction de leur gravité +
	Diminution de l’excrétion virale et du temps de portage +
	Diminution du risque de décès ?
	Diminution du risque de surinfection ?
	Diminution des hospitalisations?
	Diminution de la durée des arrêts de travail ?

Vaccination antigrippale et enfants

6 mois : enfants à risques (asthme, drépanocytose, mucoviscidose, antécédent de convulsion…)

	Dose : 0,25 à 0,50 ml
	Si primovaccination, refaire 2° dose après 4 semaines
	Intérêt du vaccin atténué vivant par voie nasale à venir
	Diminue l’impact épidémiologique, le nombre de complications et d’hospitalisations
	Épargne la vie des adultes +++
	Expérience japonaise de vaccination des enfants d’âge scolaire de 1962 à 1987:  diminution de la mortalité des adultes liée à la grippe ré-augmentation de cette mortalité adulte depuis 1987.

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