Les médicaments de l'insuffisance érectile
résumé de la communication du Dr Benoît Feuillu
aux JAT du 18 octobre 2003.
Ce texte a été rédigé en collaboration avec le Pr Hubert
Les traitements pharmacologiques de l'insuffisance érectile sont relativement récents. En 1982 R. Virag découvre l'effet érectogène du chlorhydrate de papavérine, inhibiteur non spécifique des phosphodiestérases, lorsqu'il est injecté en intra-caverneux. La pharmacologie de l'insuffisance érectile est née. Les premiers médicaments ont été commercialisés au début des années 90.
On distingue les substances pharmacologiques inductrices de l'érection et les substances pharmacologiques qui facilitent l'érection ; elles nécessitent une stimulation sexuelle, c'est-à-dire une activation de la commande nerveuse pro-érectile centrale et périphérique.
Les traitements oraux
La yohimbine (Yocoral ® 5mg, Yohimbine Houdé ® 2 mg):
c'est un extrait d'arbre africain bloquant les récepteurs a2 adrénergiques, elle a vraisemblablement une action centrale.
Les inhibiteurs spécifiques des phosphodiestérases 5 :
Sildénafil, Vardénafil, Tadalafil (Viagra® 25-50-100 mg, Levitra®5-10-20 mg, Cialis®10-20 mg) Ces substances inhibent la dégradation du GMPc dans la voie du Monoxyde d'azote, amplifiant ainsi le relâchement des fibres musculaires lisses des corps caverneux et renforçant ainsi l'érection.
Ils sont contre-indiqués chez le patient ayant un angor instable ou prenant des médicaments donneurs de NO (dérivés nitrés).
Leur délai d'action est de 30 à 45 minutes et leur demi-vie de 4 à 18 h selon les molécules.
Cette classe médicamenteuse est actuellement la plus prescrite parmi les traitements oraux.
Les apomorphines (Uprima®, Ixense® 2 et 3 mg) :
ce sont des agonistes des récepteurs dopaminergiques, leur action est centrale.
La prise est sublinguale.
Leur délai d'action est de 20 minutes et leur demi-vie de 1h30.
Apparues il y a 3 ans leur efficacité semble décevante.
Le Chlorhydrate de moxisylyte (Carlytène® 30 mg):
c'est un antagoniste des récepteurs adrénergiques a1, elle facilite l'érection provoquant une tumescence plutôt qu'une rigidité de la verge en l'absence de stimulation sexuelle.
Les traitements locaux
Les prostaglandines ( Caverject®, Edex® 10 et 20 µg):
elles diminuent la libération de noradrénaline et ont une action spécifique sur les récepteurs musculaires lisses entraînant une relaxation musculaire lisse. C'est une substance érectogène dont la supériorité sur le moxisylyte est démontrée.
Leur administration se fait par voie intra-caverneuse (IIC) le plus souvent et nécessite un apprentissage en consultation ou en hospitalisation. Elle est remboursée dans certaines indications : diabète, cancer de prostate, neuropathie (ordonnance médicaments d'exception).
Leurs principaux effets secondaires sont les douleurs, une fibrose des corps caverneux au niveau des points de ponction et le risque de priapisme dont le patient doit être averti. Il y a un fort taux d'abandon à ce traitement.
Les prostaglandines peuvent également être administrées à forte dose (Muse® 250, 500 et 1000 µg) par voie intra-urètrale mais cette forme est peu utilisée en raison de sa moindre efficacité par rapport à la voie intra-caverneuse et de son coût élevé.
Les androgènes:
ils sont indiqués pour traiter le déficit androgènique suspecté cliniquement et confirmé par 2 dosages de la testostéronémie.
Leur administration peut être cutanée, Gel hydro-alcoolique de testostérone à 1% (Androgel®) 1 sachet 50 mg /j, ou intramusculaire à raison d'une injection toutes les 3 à 4 semaines (Androtardyl®). Ce traitement est contre-indiqué en cas de cancer de prostate et l'adénome de prostate est une contre-indication relative. Il est nécessaire de réaliser un toucher rectal et un dosage du PSA au préalable et ensuite de réaliser un suivi semestriel.
Conclusion
Le médecin dispose aujourd'hui d'un panel médicamenteux pour traiter l'insuffisance érectile. Le marché est dominé par les inhibiteurs des phosphodiestérases 5 et les prostaglandines en IIC.
Lors de la consultation il faut évaluer la composante organique, psychique de l'insuffisance érectile avant de prescrire un traitement adapté.
L'inefficacité des traitements médicaux peut nécessiter une prise en charge plus mécanique : emploi de pompe de type Vacuum ou chirurgicale : pose de prothèses péniennes intra-caverneuses.
