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Stratégie de diagnostic précoce |
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Recommandation en santé publique |
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HAS – oct. 2006 |
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(diaporama relu et corrigé par M.Le Maitre) |
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Une saisine de la SFD |
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Un groupe de travail (15 dont 3 généralistes) |
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Un groupe de lecture (30 dont 5 généralistes) |
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Systématique organisé ? |
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Ciblé sur population à risque ? |
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Un dépistage précoce ? |
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Qui fait Quoi ? |
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Améliorer et promouvoir le diagnostic précoce |
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Définition des populations à risque |
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Proposer un parcours coordonné du patient |
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Un cancer peu fréquent |
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Mais grave |
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Traitement efficace au stade in situ et faible épaisseur |
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Métastases : tt sans effet sur la mortalité |
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Indice de Breslow : survie à 5 ans : |
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< 1mm : ~ 93% |
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Entre 2 et 4 mm : ~ 70% |
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Ulcération à l'examen histologique |
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Augmentation du nb de mélanome dépistés |
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Diminution de l'épaisseur des mélanomes opérés |
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MAIS : |
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Incitation : efficacité limitée dans le temps, efficacité à long terme méconnue |
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Pas de preuve de l'efficacité des campagnes de dépistage en terme de mortalité |
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En France : un des taux de prévalence les plus bas d'Europe (gradient Nord/Sud : le + : la Suède, le- : l'Espagne) |
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Estimations ! Pas d'étude épidémiologique sur la France entière |
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Prévalence 31/100 00 (1995) |
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Incidence : 7200 cas/an (2000).[50 000 généralistes : 1/7 ans ?] |
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Mortalité : 1364/an |
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Evolution |
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1980 /2000 : incidence X 3 (monde) |
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Incidence des mélanomes < 1mm X 2 |
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Incidence des mélanomes avec métastases en diminution |
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De novo : ~ 75 % des cas |
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Transformation maligne d'un naevus : ~ 25 % des cas |
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Le mélanome à extension superficielle : ~ 75% : croissance lente (plrs mois/années : croissance horizontale) |
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Le mélanome nodulaire ~10 % : croissance rapide (plrs semaines /mois : croissance verticale) |
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Le mélanome de Dubreuilh |
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Le mélanome acral-lentigineux : paumes, plantes, ongles, zones cutanées non exposées au soleil |
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Femmes : membres inférieurs |
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Hommes : thorax |
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age médian : 57 ans |
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Retenus si RR > 2 |
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Caractéristiques physiques |
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Environnement / comportement |
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Prédisposition |
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Génétique |
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Familiale |
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La transformation maligne du mélanocyte |
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Les naevus |
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Communs et nombreux : > 40 |
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Atypiques : > 2 |
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L'exposition solaire intense |
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Pays très ensoleillés (exposition solaire aigue et intense) |
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Dubreuilh : métiers en extérieur |
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Antécédents de coups de soleil |
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Les coups de soleil 2ème degré : phlyctènes (enfance RR2.2, adulte RR1.9) |
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L'exposition chronique ? (Dubreuilh) |
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Les UV artificiels : études discordantes (biais++) |
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Phototype cutané de type 1(brûlure solaire constante sans "bronzage") RR2.1 (0.3% de la population) |
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Antécédents personnels (RR 4.3) ou familiaux (2 1er degré ou 3 reste parenté) de mélanome |
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Caractéristiques physiques++ : |
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Peau claire (RR 2.1) |
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Cheveux roux (RR 3.6) ou blonds (RR 2) : 9% de la population |
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Ephélides nombreuses |
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Naevus congénital géant > 20cm |
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Les médecins concernés |
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50 000 généralistes libéraux |
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6 500 médecins du travail |
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4 000 dermatologues (ville + hôpital) |
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La Population cible |
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20 à 40 ans : prévention, sensibilisation |
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40 à 80 ans : dépistage |
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Soit entre 40 et 100 patients par généraliste |
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Antécédent personnel de cancer cutané (autre que le mélanome) |
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traitement immunosuppresseur |
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Rigoureux et systématique |
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Un bon éclairage (lumière du jour de préférence) |
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Toute la peau sans oublier les plis et les espaces interdigitaux |
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Un déshabillage complet : coopération et confiance |
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Pas de corrélation diamètre épaisseur+++ |
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Clinique performante mais formation nécessaire |
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2 démarches complémentaires ++ |
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Analytique visuelle : ABCDE |
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Cognitive visuelle : |
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Le vilain petit canard |
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Une reconnaissance globale ++ |
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A asymétrie |
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B bordure (irrégulière, encochée, polycyclique, délimitée) |
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C Couleur (inhomogène, des zones blanches, des zones rouges, des zonez cicatricielles) |
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D diamètre (> 6 mm) |
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E évolutivité (critère le plus pertinent) |
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Taille |
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Couleur |
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épaisseur |
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Lésion suspecte si 2 critères+ |
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Chez un sujet donné , les naevus ont un aspect clinique homogène : les naevus se ressemblent entre eux |
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Lésion suspecte si différente |
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Forme |
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Couleur |
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Epaisseur |
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Dermatologue : |
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< 2 ans d'expérience : 50% de diagnostic correct |
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> 10 ans d'expérience : 80% de diagnostic correct |
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Généraliste (étude multicentrique en centre de santé) |
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Pas de formation complémentaire : 1 mélanome diagnostiqué |
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Formation : 10 ! |
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Les difficultés |
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Les mélanomes < 6mm |
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Les formes nodulaires |
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Les mélanomes non pigmentés |
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Les diagnostics différentiels |
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Nævus atypique |
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Kératose séborrhéique |
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Basocellulaire tatoué |
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Angiome thrombosé |
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.. |
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La dermoscopie ? Non évaluée |
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Méthode analytique (SSM exclusivement) |
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ABCDE (dermatologues français) |
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La liste révisée des 7 points du groupe de Glasgow : l'évolutivité (changement de taille, de forme, de couleur) |
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Méthode cognitive visuelle |
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Anapath : également médecin dépendant++ (~ 35% de discordances diagnostiques pour lésions mélanocytaires difficiles ++) |
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le généraliste |
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Repère un patient à risque |
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Adresse au dermato |
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les cas difficiles ou douteux (proposition M. Le Maitre) |
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tous une fois par an ? (pas réaliste!) |
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L'incite à un autoexamen trimestriel |
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L'informe sur les risque de l'exposition solaire |
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Repère une lésion suspecte : l'adresse au dermato |
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But : rechercher une lésion mélanocytaire |
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Différente des autres naevus OU |
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Nouvelle OU |
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Evolutive |
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3 étapes (15 mn !) |
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Examen direct |
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L'examen avec miroir en pied |
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L'examen avec miroir à main |
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Un apprentissage ++ |
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Par qui ? |
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Les limites |
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Mémoire visuelle des lésions |
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Efficacité limitée dans le temps |
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Majoration de la cAncérophobie ? |
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Une formation |
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Un audit |
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Partenariat Oncolor ? (multiples réseaux dermato / cancéro / mélanomes) en France… |
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Critères d'inclusion : |
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Les patients à risque, de plus de 20 ans |
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Vus au moins 2 fois au cours des 3 dernières années |
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Les questions: |
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Le patient se sait il à risque ? |
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Connaît-il le risque de l'exposition solaire ? |
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A-t-il été |
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Examiné |
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Adressé au dermatologue si nécessaire ? |
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A travailler au sein du GLAM : demain ! |
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