1° réunion du cycle de néphrologie
Cas cliniques du 14 octobre 2003 (réponses)
1° cas clinique:
Mlle E, 25 ans est étudiante en médecine. Elle consulte pour asthénie. L'examen est sans particularité ; poids 60 kg ; taille 175 cm ;TA 90/55 mmHg Biologie :
-sang : Na 138 mmol/l, K 2.6 mmol/l, Cl: 92 mmol/l, HCO3-:32 mmol/L, ca: 2.4 mmol/l (96 mg/l),Mg: 0.5 mmol/l ( Nl : 0.75- 1.1), osmolalité: 285 mosm/kg, créat 88µmol/l(10 mg/l)
-urines: 1500 ml/24h, Na 54 mmol/j, K 91.5 mmol/j, Cl 85.5 mmol/j, ca 1.2 mmol/j (Nl 2- 7 mmol/j), Mg 4mmol/l (Nl :1.5- 3.5 mmol/j), osmolalité 560 mosm/kg
1) s'agit-il d'une fuite rénale ou digestive ?
2) quelles sont les étiologies possibles ?
3) quelles sont les mesures thérapeutiques à réaliser ?
réponses :
1) Il s'agit d'une fuite rénale car la kaliurèse est élevée, supérieure à 40 mmol/J
2) Il existe outre l'hypokaliémie avec une kaliurèse élevée, une tendance à l'alcalose métabolique, une hypomagnésémie, une hypermagnésurie et une hypocalciurie.
On évoque un syndrome de Gittelman ou une consommation inavouée de diurétiques thiazidiques.
Le syndrome de Gittelman est un dysfonctionnement du tube contourné distal transmis de manière autosomique récessif, c'est bien plus fréquent que le syndrome de Bartter et il a la même traduction biologique que la consommation de thiazidiques.3) Supplémentation en potassium et magnésium, parfois prescription de Modamide
2° cas clinique
Mr Y. est vu en consultation pour une AEG, les examens biologiques réalisés montrent : Créat(P) : 285 µmol/l Na (U) : 35 meq/l Na(P) : 140 meq/l Créat(U) : 14.2 mmol/l
S'agit-il d'une insuffisance rénale organique ou fonctionnelle ?
Réponse :
Dans le cas d'une insuffisance rénale aiguë, on peut calculer l'excrétion fractionnelle du sodium.
C'est le rapport entre la quantité de sodium excrété et la quantité de sodium filtré.
EFNA% = Quantité de sodium excrété X 100 Quantité de sodium filtré
= Na(u) x vol diurèse X 100 DFG X Na(P)
= Na(u) x vol diurèse X 100 Créat U X vol diurèse X Na(P) Créat (P)
= Na (u) X Créat(P) X 100 Créat (U) X Na (P)
= 35 x 0.285 x 100 14.2 x 140
= 0.5% Cela signifie que 99.5% du sodium filtré est réabsorbé au niveau du tubule. C'est une insuffisance rénale fonctionnelle. Il s'agit d'une IRA fonctionnelle si la quantité de sodium excrété est < 1%.
Si la quantité de sodium excrété est > 2%, cela traduit une atteinte des cellules tubulaires et donc une insuffisance rénale organique.
3° cas clinique
Mr Z. est vu en consultation à son domicile pour AEG. Dans ses antécédents on note un syndrome pseudo bulbaire, le patient est grabataire et vit avec sa fille. Depuis plusieurs jours, il perd ses urines et ne s'alimente quasiment plus. Sa fille le trouve de plus en plus somnolent.
A l'examen : PA : 90/65 mmHg Pouls :110/mn Température :38.8° Le patient est désorienté et somnolent. Il existe des marbrures sur les genoux, un pli cutané sur tout le corps et une douleur de la prostate au TR.
La biologie réalisé en urgence montre : Dans le sang : GB 17000/mm3 Na 157 mmol/l Hb 16 g/dl Cl 122 mmol/l Ht 45% K 5 mmol/l Plaquettes 210000/mm3 HCO3- 18 mmol/l Urée 25 mmol/l (1.56g/l) Créat150µmol/l(16.9 mg/l) Prot 82g/l Dans les urines sur échantillon : Na 3 mmol/l BU : sang + K 20 mmol/l leucocytes ++ Creat 10.5 mmol/l nitrites ++ Alb + Glu 0 Corps cétoniques : ++ 1) Quels sont les troubles de l'hydratation ? 2) De quel type d'insuffisance rénale s'agit-il ? 3) Quelle est votre attitude thérapeutique ?
Réponse :
1) Il s'agit d'une deshydratation globale
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Le secteur extra cellulaire est déplété :
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Le secteur intra cellulaire est déplété puisque la natrémie est à 157 mmol/l : de l'eau intracellulaire se déplace des cellules vers le secteur extra cellulaire pour respecter l'iso-osmolalité entre le secteur intra et le secteur extra cellulaire. |
2) L'EFNA% est calculée à 0.02%, cf cas clinique 2, il s'agit donc d'une IRA fonctionnelle. On peut également le suspecter sur le contexte clinique, sur la natriurèse basse, sur l'élévation plus importante de l'urée que la créatinine mais seule l'excrétion fractionnelle du sodium nous permet d'éliminer une atteinte tubulaire.
3) Hospitalisation Mise en place d'une voie veineuse périphérique Réhydratation, par exemple :
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Pendant les 6 premières heures:
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Afin de baisser l'osmolalité et de corriger l'hypovolémie et le déficit en sodium et l'acidose.
On réalise ensuite un contrôle biologique pour adapter la suite de la thérapeutique.
Prélévements bactériologiques : hémocultures et ECBU
Mise en route d'une antibiothérapie, par exemple : Rocéphine et oflocet
4° cas clinique
Mr X 42 ans, alcoolique et grand consommateur de bière, est hospitalisé pour léthargie et syndrome confusionnel. La pression artérielle est à 130/70, le pouls est à 80bpm, régulier. Le poids est de 50kg. La réactivité pupillaire est normale et l'examen neurologique ne retrouve pas de signe déficitaire. Pas d'œdème ni de signe d'hypertension portale. L'auscultation cardiaque est normale. Le cliché de thorax est également normal.
A l'admission les résultats sanguins sont les suivants : -Na 108 mmol/l, osmolalité 228 mosm/kg, K 3.8 mmol/l -créat 6mg/l, glycémie 0.9g/l
Dans les urines : -Na 12 mmol/l, K 6 mmol/l, osmolalité 59 mosm/kg
1) Quelle est la cause la plus probable de cette hyponatrémie ? 2) Quel traitement proposez vous ? 3) Quelle surveillance réalisez vous ?
Réponse :
1) il s'agit d'une hyponatrémie vraie, l'osmolalité urinaire est basse, le patient est capable de diluer ses urines.
