Madame X. 65 ans, 85 kg, 160 cm, diabètique de type 2 depuis 15 ans, hypertendue depuis 20 ans, fumeuse invétérée vous consulte pour une claudication et des douleurs osseuses du bassin. Les pouls périphériques ne sont pas perçus et vous suspectez fortement une artériopathie.
Un doppler artériel est réalisé par un confrère angiologue et confirme l'existence d'une artériopathie sévère.
Vous adressez cette patiente à un confrère chirurgien vasculaire qui décide la réalisation d'une artériographie dans quinze jours.
Son traitement comporte :
APROVEL 150 et LASILIX 40
La créatinine de Madame X. était il y a 6 mois à 20 mg/l, les protides étaient à 87 g/l et il existait une protéinurie sur échantillon à 1.2 g /l
a) Quelles précautions prenez vous avant de réaliser l'examen?
On réalisera une mesure de la créatinine récente
On s'assurera sur la même prise de sang de l'absence de dysglobulinémie que fait craindre chez cette patiente les douleurs osseuses et l'élévation des protides.
On arrêtera les diurétiques quelques jours avant l'examen et on assurera une bonne hydratation avant, pendant et après l'examen et cela sous surveillance médicale. Par exemple, arrêt du Lasilix 3 jours avant l'examen et perfusion de 500 ml de sérum physiologique 0.9% sur 6 h avant l'examen et 500 ml sur 6 h après.
Le diabète, les dysglobulinémies et la déshydratation sont des facteurs de risque d'insuffisance rénale après injection de produits de contraste iodés.
b) Quelle surveillance ultérieure réalisez vous ?
Cliniquement on surveillera le point d'injection, pour s'assurer de l'absence d'hématome, on surveillera les orteils à la recherche du syndrome des orteils bleus qui correspondent à la migration d'emboles de cholestérol et peuvent s'accompagner d'insuffisance rénale très sévère au pronostic péjoratif.
On contrôlera bien sûr la créatinine après l'examen et à 1semaine.
Cas clinique 2
Monsieur Y. 72 ans, 45 Kg, hypertendu de longue date, traité par RENITEC 20 mg et LASILIX 20 mg depuis au moins 10 ans, consulte son médecin pour que le soulager immédiatement car depuis 10 jours, il a une douleur de l'épaule gauche avec rougeur et impotence. Il n'y a pas de fièvre et le diagnostic de tendinite de l'épaule est porté.
Un traitement par PROFENID 50mg 6/j pendant 2 jours puis 3 /j pendant 10 jours est prescrit.
8 jours plus tard, Monsieur Y vous appelle car vous êtes le médecin de garde.
Il ne vas pas bien du tout, est nauséeux et ne peut plus s'alimenter, il a néanmoins continué à prendre scrupuleusement ses médicaments.
Sa tension est à 8/6, il existe un pli cutané.
Vous réalisez un bilan biologique :
Sang :
Créat 45 mg/l
Na 148 meq/l
K 6 meq/l
Réserve alcaline 15 mmol/l
a) Quelle est votre attitude thérapeutique ?
Il s'agit à priori d'une insuffisance rénale aigue, il existe une déshydratation globale : pli cutané, TA basse et hypernatrémie.
On stoppera immédiatement, les IEC, les diurétiques et bien sûr les AINS
On perfusera le patient avec une solution hypotonique et du sérum physiologique à 0.9%
b) Quel est le pronostic ?
L'IRA chez la personne âgée est de mauvais pronostic, 50% de mortalité
Cas clinique 3
Monsieur K. âgé de 71 ans est admis dans le service de néphrologie le 24 11 2003
ATCD :
Insuffisance respiratoire chronique sur BPCO post tabagique sévère
HTA depuis plusieurs années traitée par ZESTORETIC, ISOPTINE 240
Pas de notion d'insuffisance rénale
HDM :
M. X a été hospitalisé quelques jours auparavant pour décompensation respiratoire avec suspicion de pneumopathie basale gauche. Un traitement par augmentin 2 g par jour est débuté. Le lendemain, un syndrome diarrhéique sévère débute et persiste pendant plusieurs jours malgré le traitement symptomatique. Une anorexie et des vomissements complètent ce tableau digestif.
Le bilan biologique montre :
Créatininémie : 71 mg/l dans les urines (ech)
Urée : 3 g/l
Acide urique 216 mg/l Na 3 mmol/l
Na 130 mmol/l K 25 mmol/l
K 3.8 mmol/l
HCO3 14 mmol/l protéinurie 0.1 g/l
Hb : 8.3 g/dl Absence d'hématurie
Ca 66 mg/l
Phosphore 60 mg/l
Echographie rénale normale, vessie vide
1) Quel est le diagnostic probable ?
(Il s'agit d'un cas authentique du service.)
Il s'agit probablement d'une insuffisance rénale aigue fonctionnelle
Car pas de notion d'IRC et contexte de déshydratation.
Sur le plan biologique, on note une hyperuricémie et la natriurèse basse évoque une atteinte fonctionnelle liée à la déshydratation.
L'anémie, l'hypocalcémie et l'hyperphosphorémie évoquent plutôt une insuffisance rénale chronique.
En fait on mettra en évidence un volumineux ulcère duodénal qui explique l'importance de l'anémie. Les insuffisances rénalse aigues ne s'accompagnent pas habituellement d'anémie.
2) Quelle est la cause de ce tableau, et expliquez le mécanisme de l'atteinte rénale.
Diarrhée, anoréxie et vomissements secondaires à la préscription d'augmentin.
Installation d'une déshydratation, hypoperfusion rénale aggravée par la prescription au long cours d'IEC qui vasodilatent l'artère rénale efférente et diminuent le débit de filtration glomérulaire.
3) Quelle est la conduite thérapeutique à adopter ?
Il faut restaurer rapidement une hémodynamique correcte, car sinon une nécrose tubulaire va survenir< ;
Arrêt des IEC et de l'Isoptine
Perfusion de serum physiologique 0.9%, se SG 10%, de bicar 1.4%, transfusion de 2 culots globulaires
Arrêt de l'Augmentin, remplacé par un macrolide.
4) Quelle surveillance clinique et biologique doit-on mettre en œuvre ?
Surveillance pouls TA température, du poids et de la diurèse.
Réalisation d'un échorénale pour vérifier l'aspect des reins.
Contrôle sanguin régulier en particulier de potassium qui risque de baisser après la correction de l'acidose.
Cas clinique 4
Une femme de 38 ans, HIV+ présente un zona ophtalmique. Elle est hémodialysée au rythme de 3 séances de 4 h par semaine.
Dans le cadre du traitement du zona, peut-on lui administrer le valaciclovir (ZELITREX), et si oui, à quelle dose ?
