Prise en charge de l'insuffisance rénale chronique
par le médecin traitant
Cas cliniques du 13 janvier 2004 (Réponses)
Cas clinique 1
Monsieur X, 65 ans, vient vous voir en consultation pour une asthénie.
A l'examen, vous notez : Poids 60 Kg, Taille 175 cm, TA 185/105 mmHg, l'auscultation cardio pulmonaire retrouve une tachycardie à 110/mn et quelques crépitants des bases. Il existe des oedèmes discrets des membres inférieurs prenant le godet.
Vous réaliser un bilan biologique :
Créatinine : 71 mg/l
Urée :1,8 g/l
Na :125 mmol/l;K : 6,1 mmol/l , Ca 76 mg/l, Phos 90 mg/l
Reserve alcaline : 16 mmol/l
Hb: 8,2 g/dl, plaquettes 185000/mm3, GB 5000/mm3
Dans les urines : Na 85 mmol/l, K 65 mmol/l, Pu 1,23g/l
1) Quels sont les arguments ici en faveur d'une insuffisance rénale chronique?
Anémie, hypocalcémie et hyperphosphorémie,
La valeur de la fonction rénale est :
Clairance de la créat à 8.5 ml/mn selon Cockroft
2) Quels autres éléments cliniques, biologiques ou échographiques rechercher vous pour confirmer le diagnostic d'IRC ?
On cherchera des valeurs de créatininémie antérieures élevées.
On réalisera une échorénale pour mesurer la taille des reins et leur aspect. S'ils sont de taille inférieures à la normale, que le cortex est diminué d'épaisseur, qu'ils sont hyperéchogène et que la différenciation cortico médullaire n'est pas conservée se seront des arguments en faveur d'une IRC.
On mesurera la PTH, si celle-ci est élevée c'est un argument en faveur d'une IRC
3) Vous confirmer le diagnostic d'IRC terminale, quelle est l'attitude thérapeutique.
Choix d'une technique d'EER : l'HD est plus rapide à mettre en œuvre, on pourra éventuellement basculer vers la DP ultérieurement.
Mise en place d'un catheter d'hémodialyse et EER immédiate.
Vaccinnation VHB si non immunisé
Préservation d'un bras et création d'une fistule artérioveineuse rapidement
Contrôle de la TA , baisse du poids sec + antihypertenseur
Contrôle du bilan phosphocalcique, carbonate de calcium, vitamine D, chélateur du phosphore
Conseil diététique
Correction de l'anémie : EPO+ transfusion si urgent
Cas clinique 2
Monsieur Z, 42 ans vient vous voir en consultation, parce qu'à la médecine préventive on retrouve chez lui une hématurie microscopique./
A l'examen , Poids 85 Kg, taille 180 cm, TA 178/97 mmHg.
Vous réaliser un bilan biologique :
Urée 0.8g/l ; Créatinine 20 mg /l
Ca 84 mg/l ; Phos 50 mg/l
Na+ 137 meq/l, K+ 5 meq/l; HCO3- 25 meq/l
Protéinurie :2.2 g/j
Hématurie 2250000/ml
Leucocyturie 4000/ml
1) Quel est le diagnostic le plus probable?
Néphropathie à IgA maladie de Berger
2) Comment le confirmer ?
Ponction biopsie rénale, seule l'histologie peut confirmer le diagnostic, c'est très important de réaliser le diagnostic avant que les reins ne soient atrophiques, certaines néphropathies sont accessibles à un traitement spécifique et la néphropathie initiale est importante à connaître dans le cadre d'un bilan pré transplantation car certaines néphropathies récidivent sur le transplant.
3) Quelles mesures non spécifiques à la néphropathie réalisez vous pour prévenir l'évolution ?
Contrôle de la TA, IEC ARAII
Réduction de la protéinurie avec IEC ou ARA II
Arrêt du tabac
Contrôle d'une dyslipidémie
Eviction des produits néphrotoxiques
Hydratation correcte.
Réduction pondérale
4) Quels conseils diététiques donnez vous à ce patient ?
Régime hypocalorique, pauvre en protéine :0.6 à 0.8 g/kg/j , peu salé 6g/j, pauvre en potassium
Huile de poisson ?
