Le compte rendus de Bilan orthophonique initial
et de renouvellement
Préambule
Argumentaire
fondement du traitement responsabilité thérapeutique et juridique lisibilité / précision échanges d'informations Recommandations ANAES
Rappels législatifs et réglementaires
Avenant du 20 février 2002
secret professionnel droits du malade
I. Le compte rendu du bilan orthophonique initial
A. OBJET DU BILAN
données administratives plainte du patient
B. ANAMNÈSE
selon les recommandations incluses dans le préambule. comprenant notamment : le cursus scolaire et/ou professionnel et éventuellement des éléments et des antécédents familiaux et/ou médicaux et/ou psychologiques nécessaires à l'étude du cas du patient et de sa plainte ; le(s) autre(s) traitement(s) ou prise(s) en charge en cours ; le comportement socio-psycho-affectif du patient. C. BILAN de ……………………………
(cf. typologie des libellés de la NGAP)
Domaines explorés ==> synthèse des explorations réalisées, des tests et épreuves utilisés, suivie des résultats.
D. DIAGNOSTIC ORTHOPHONIQUE
Avec correspondance du libellé de la nomenclature correspondant au(x) trouble(s).
E. - PROJET THÉRAPEUTIQUE
objectif de la rééducation plan de soins proposé ou envisagé ; examen(s) complémentaire(s) éventuel(s) proposé(s).
II. Le compte rendu du bilan orthophonique de renouvellement
A- ÉVOLUTION
données administratives suivi depuis…… : date de début des premiers soins orthophoniques. rappel du diagnostic initial faits marquants dans l'évolution (idem " note d'évolution ") B - BILAN………………
(cf. typologie des libellés de la nomenclature)
Domaines explorés ==> synthèse des explorations réalisées, des tests et épreuves utilisés, suivie des résultats.
C - DIAGNOSTIC ORTHOPHONIQUE
Avec correspondance du libellé de la nomenclature correspondant au(x) trouble(s).
D - SUITES THERAPEUTIQUES
objectifs actualisés plan de soins envisagé examen(s) complémentaire(s) éventuel(s) proposé(s)
