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Plan
Les traitements médicamenteux en
post-infarctus
Dr Pascale MANSUY
Centre Saint Luc Abreschviller
Le post-infarctus
sans insuffisance cardiaque
Antiagrégants plaquettaires
L’aspirine à faible dose (75 à 150 mg)
¯ à 2 ans : Mortalité totale de 11%, cardio-vasculaire de 15%, IDM non mortels de 28%, AVC non mortels de 36%.
Le clopidogrel 75 mg peut remplacer l’aspirine en cas d’intolérance.
Méta-analyse de l’ATT. BMJ 2002; 324: 71-86.
CAPRIE. Lancet 1996 ; 348 : 1329-39.
Antiagrégants plaquettaires
et stents
Nécessité d’une association
Aspirine (160 mg le 1er mois puis 75 mg) clopidogrel 75 mg pendant au moins :
1 mois minimum avec stents classiques
9 mois en post syndrome coronaire aigu sans sus décalage persistant de ST
(Recommandée même sans stents)
2 mois avec stents au sirolimus (CypherTM)
6 mois avec stents au paclitaxel (TaxusTM)
Les B-bloquants
¯ significativement de 23% la mort totale, subite de 41 à 53% et le risque de récidive.
Métoprolol, acébutolol, propranolol, timolol
Ils sont recommandés indéfiniment
Métaanalyse de Freemantle. BMJ 1999; 318 : 1730-7.
ESC Expert consensus ß-Blockers. EHJ 2004; 25 : 1341-62.
Les inhibiteurs calciques
En absence d’insuffisance cardiaque :
Le vérapamil 120 mg ´ 2 peut remplacer le β bloquant en cas de contre-indication.
Le diltiazem LP 300 mg a semblé efficace en prévention des récidives ischémiques.
DAVIT II. Am J cardiol 1997 ; 79 : 738-41.
INVEST. JAMA 2003 ; 290 : 2805-16.
INTERCEPT. Lancet 2000 ; 355 : 1751-56.
Les IEC
Etude HOPE (ramipril 10 mg): 53% de post IDM à 5 ans, ¯ mort totale de 16%, cardio-vasculaire de 26%, IDM de 20%, AVC de 32%
Etude EUROPA (perindopril 8 mg): 64% de post IDM à 4 ans, ¯ Décés CV + arrêts card.+ IDM de 20%, IDM non mortels de 22%.
HOPE . N Engl J Med 2000 ; 342: 145-53.
EUROPA. Lancet 2003 ; 362 : 782-88.
Les statines
Métaanalyse de Larosa
(sinvastatine 40 mg, pravastatine 40 mg) :
¯ de la mortalité totale de 23%, cardio-vasculaire de 27%, coronaire de 29%.
Etude HPS (sinvastatine 40 mg) :
Confirme que l’effet des statines est indépendant du taux de cholestérol initial.
Métaanalyse de Larosa. JAMA 1999 ; 282 : 2340-6.
HPS. Lancet 2003 ; 361 : 2005-2016.
Avec insuffisance cardiaque
Les IEC
Captopril 50-100 mg, énalapril 10-20 mg,
trandolapril 4 mg, lisinopril 30-35 mg, ramipril 10 mg:
¯ de 20% la mort totale et cardio-vasculaire et subite, 20% les récidives d’IDM,
27% hospit. pour insuffisances cardiaques.
restent recommandés en première intention dans l’insuffisance cardiaque.
Métaanalyse de Domanski. JACC 1999 ; 33 : 598-604.
Les ARAII
Valsartan 160 ´ 2 mg et Candesartan 32 mg
peuvent remplacer les IEC si intolérance.
Leur adjonction à un IEC (énalapril 17 mg, lisinopril 18 mg, captopirl 82 mg, ramipril 7 mg) ¯ + la mortalité cardio-vasculaire.
Losartan 50 mg équivalent à Lopril 150 mg.
VALLIANT. NEJM 2003 ; 349 : 1893-906.
CHARM-Alternative. Lancet 2003 ; 362 : 772-6.
ELITE II. Lancet 2000 ; 355 : 1582-1587.
Les B-bloquants
Bisoprolol 10mg : NYHA III IV, FEVG £ 35% sur 1,3 ans, ¯ mort totale 34%, cardiaque 29%, subite 44%.
Métoprolol CR/XL 200mg : NYHA II III,  FEVG £ 40% sur 1 ans,Åmort totale 34%, subite 41%.
Carvédilol 25 mg ´ 2 : NYHA III IV, FEVG < 25% sur 10,4 mois, ¯ mort totale 35%, DC + ré-hospitalisations 24%.
CIBIS II. Lancet 1999; 353 : 9-13.
MERIT-HF. Lancet 1999; 353 : 2001-2007.
COPERNICUS. NEJM 2001; 344 : 1651-58.
Les anti-aldostérones
Spironolactone 25-50 mg : FEVG < 35% sur 24 mois, ¯ mort totale 30%, par insuffisance card. 36% , subite 29%.
Eplérénone 43mg : FEVG £ 40% sur 16 mois,
¯ mort totale 15%, cardio-vasc. 17%.
RALES. NEJM 1999; 341 : 709-717.
EPHESIUS. NEJM 2003; 348 : 1309-1321.
Les AVK
Un INR entre 2, 4-4,8, ¯ 22% le risque DC, 42% IDM, 63% d’accident vasculaire embolique et est + efficace que aspirine seul.
Efficacité à peine moindre avec INR entre 2-3 et égale en association à l’aspirine.
Mais ´ 6-7 le risque de saignement majeur.
Métaanalyse Anand. JAMA 1999 ; 282 : 2058-67.
ASPECT II. Lancet 2002 ; 360 : 109-13.
WARIS II. NEJM 2002 ; 347 : 969-74.
Le défibrillateur
En prévention secondaire : survivants d’arrêt cardiaque par TV ou FV ou TV soutenue mal tolérée sur 2,3 ans.
¯ la mort totale de 28%, subite de 50%.
En prévention primaire : en post IDM
À FEVG < 40% + TV non soutenue et inductible, ¯ de 50% la mortalité.
A FE VG < 30% sur 20 mois, la survie ­ 31%.
Métaanalyse de Connolly. EHJ 2000; 21 : 2071-8.
MADIT I. NEJM 1996; 335 : 1933-1940.
MADIT II. NEJM 2002; 346 : 877-883.
La re-synchronisation cardiaque
Insuffisants cardiaque III IV NYHA, FEVG < 35% , QRS > 120ms, PR > 150 ms à haut risque,¯ mort totale + ré-hospitalisations :
20% si re-synchronisation.
40% si re-synchronisation + défibrillateur.
COMPANION. Int. j. Cardiol. 2003 ; 87 : 119-120.
Au delà des médicaments l’essentiel c’est aussi :
Prendre conscience et avoir envie de modifier ses facteurs de risques.
Avoir une meilleure diététique.
Se ré-entraîner en endurance.