L'Algodystrophie
Le point de vue du chirurgien
Docteur Michel BRICE
Hôpital Belle-Isle METZ
La définition classique
L’algodystrophie associe :
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la douleur |
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un œdème |
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des troubles vasomoteurs |
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des rétractions |
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une déminéralisation osseuse |
Les idées reçues
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C’est la faute du chirurgien ! |
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Traitement inapproprié ou mal conduit |
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C’est la faute du malade ! |
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Profil psychologique particulier |
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aucun traitement n’est efficace ! sauf la thyrocalcitonine |
Terminologie
Ancienne terminologie :
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Syndrome de Sudeck |
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Ostéoporose post-traumatique |
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Dystrophie sympathique réflexe |
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Algodystrophie |
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Algoneurodystrophie |
Nouvelle terminologie :
Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)
Définitions consensuelles
IASP : International Association for the Study of Pain :
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SDRC de type 1 : " algodystrophie " |
Syndrome consécutif à un événement initial nociceptif
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SDRC de type 2 : " causalgie " |
Syndrome consécutif au traumatisme d’un nerf périphérique
Les aspects cliniques
Circonstances d’apparition :
Après un traumatisme :
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entorse, fracture, plaie, brûlure, contusion, écrasement… |
Après un geste chirurgical sur un membre :
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Sur le squelette (arthroplastie du genou, hallux valgus,…) |
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Sur les parties molles (coiffe, Dupuytren, canal carpien…) |
Délai d’apparition variable
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précoce : Quelques heures ou quelques jours |
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tardif : Plusieurs semaines, jusqu’à six semaines après le traumatisme déclenchant |
Trois phases :
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La phase " chaude " |
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La phase " froide " |
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La phase de stabilisation |
La phase " chaude "
L’élément essentiel du diagnostic est --> la douleur
1. La douleur
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Douleur à caractère neuropathique |
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Douleur spontanée |
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Allodynie : douleur par stimulation non douloureuse |
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Hyperalgésie : sensibilité exagérée à une stimulation douloureuse |
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Hyperpathie : extension temporelle et spatiale de la sensation douloureuse |
2. L’œdème et les troubles vasomoteurs
L’œdème est toujours présent dans les formes distales :
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surtout dans la phase " chaude " |
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d’abord chaud et rose |
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puis cyanique, froid et succulent |
3. La contracture et l’enraidissement
conséquences de la douleur et de l’œdème dans la phase " chaude "
rétractions capsulaires adhérences tendineuses dans la phase " froide "
La phase de stabilisation
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Les rétractions sont fixées |
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atrophie de la peau et de la graisse sous-cutanée |
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poils et ongles cassants |
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épaississement et rétraction aponévrotique |
Radio ou scintigraphie ?
- Absence de signes radiographiques avant le premier mois
- Scintigraphie positive
Les signes radiologiques
Ils sont souvent tardifs
La scintigraphie
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augmentation du débit vasculaire |
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hyperfixation au temps tardif |
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permet un diagnostic précoce |
Les formes cliniques
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Les formes aigues bruyantes |
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Les formes atténuées |
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Les formes chroniques sévères (1 à 2%) |
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Les formes extensives |
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Les formes localisées: Entorse métacarpo-phalangienne du pouce |
Incidence
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30 à 40% de toutes les fractures et traumatismes chirurgicaux (Atkins 1992 - Bickerstaff 1994) |
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Moins de 2% de formes chroniques avec séquelles (Atkins 2003) |
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Prédominance à l’épaule et à la main |
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Prédominance au genou et au pied |
L’étiologie
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Pas de prédisposition psychologique |
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Pas d’incidence de la méthode de traitement des fractures (plâtre ou ostéosynthèse) |
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Rôle probable de la douleur dans la genèse des SDRC |
La physiopathologie
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Rôle des médiateurs de l’inflammation dans les SDRC de type 1 |
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Rôle des lésions des nerfs périphériques dans les SDRC de type 2 |
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Dysfonctionnement du système nerveux sympathique |
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Activation des récepteurs alpha-adrénergiques |
Conséquences psychopathologiques
Elles sont très fréquentes :
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Perte de confiance dans les médecins - revendication |
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Anxiété concernant l’évolution |
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Dépression réactionnelle |
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Culpabilité et sentiment d’abandon |
Les principaux objectifs du traitement
La prise en charge de la douleur
Mise au repos du membre concerné
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Mise en décharge du membre inférieur |
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Orthèses de repos du membre supérieur |
Traitement antalgique systématique
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Analgésiques de palier II ou III |
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Traitement de la composante neurologique |
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Utilisation de psychotropes
(Clomipramine, Clonazépam, Gabapentine) |
Objectif n° 3 : Traiter les troubles associés :
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L’inflammation |
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L’œdème et les troubles vasomoteurs |
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L’enraidissement et les rétractions |
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Le syndrome dépressif |
Conclusion
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La survenue d’un SDRC n’est jamais une faute. |
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Ne pas en faire le diagnostic et le prendre en charge précocement en est une! |
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