1. Nous acceptons que notre enfant prenne part à l'étude de panel intitulée "AIRPOLE" qui consiste à rechercher un lien entre la pollution atmosphérique ambiante et l'apparition de symptômes respiratoires chez les enfants asthmatiques.
2. Nous avons reçu de la part du médecin investigateur une explication sur la nature, les buts et la durée de l'étude, et sur ce que nous aurons à faire, notre enfant et nous.
3. Nous acceptons de coopérer totalement avec le médecin investigateur responsable et de lui signaler si notre enfant souffre d'un quelconque symptôme inattendu ou inhabituel.
4. Nous sommes libres de quitter l'étude à tout moment, sans avoir à nous justifier et sans mettre en jeu la qualité des soins médicaux que notre enfant recevra ensuite.
5. Nous acceptons que les résultats de l'étude soient communiqués aux autorités concernées. Cependant le nom de notre enfant ne sera jamais divulgué. Nous acceptons que les données enregistrées à l'occasion de cette étude puissent faire l'objet d'un traitement informatisé par le SERES, de publications médicales et scientifiques, voire de thèses de fin d'études médicales. Nous avons bien noté que le droit d'accès prévu par la Loi "Informatique et Libertés" (article 40) s'exerce à tout moment auprès du SERES. Nous pourrons exercer notre droit de rectification auprès du médecin investigateur.
6. Nous sommes informés que cette étude sera conduite conformément à la législation française en vigueur.
7. Nous confirmons que nous avons reçu une copie de ce formulaire de consentement.
Nom de la famille: Prénom de l'enfant:
Date de naissance:
Date : Signature du représentant légal :
Nom du médecin investigateur:
Date : Signature :
(faire signer les deux exemplaires, en donner un à la famille, garder l'autre dans le classeur)
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