Visite médicale initiale
N° de l'enfant : Cachet du médecin
Date de naissance : Date de la visite :
Sexe* : M F Poids : Taille :
| Commune de résidence (en toutes lettres) |
Commune de scolarisation (en toutes lettres) |
Asthme ET ANTECEDENTS :
Stade* : I II III
Allergie* : Atopie ?* :
Oui Non Ne sait pas Oui Non Ne sait pas
Si oui, à quoi ?
Hyperréactivité bronchique* ? Oui Non Ne sait pas
Désensibilisation en cours* ? Oui Non Ne sait pas
ENVIRONNEMENT DE L'ENFANT :
Mode de chauffage du domicile* :
Electrique Fuel Gaz Bois Charbon Autre
EXAMEN CLINIQUE DU JOUR
Auscultation pulmonaire :
Peak flow :
1ère mesure :
2ème mesure :
3ème mesure :
TRAITEMENT EN COURS
|
En cas de crise :
|
De fond : |
Autres : |
* les mots indexés sont expliqués dans le sommaire