Bulletin d’adhιsion ΰ l'AMICALE

Adressez votre bulletin d’adhιsion et votre cotisation ΰ: 

Dr Sandrine LANDMANN-DORN
Trιsorier de l'Amicale

1, rue des murs
57000 METZ
 

Le Docteur    Madame    Mademoiselle    Monsieur

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Adresse professionnelle ou cachet ………………………………………………………………………………...

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ou Adresse personnelle………………………………………………………………………………………………..

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Tιl………………………………………..……………

Fax………………………………………………… ..

E.mail ………………………………………………………………………………………..

Adhθre ΰ l’AMICALE de l’AMMPPU qui comprend l’adhιsion ΰ ALICES* pour l’annιe 2004/2005 et envoie un chθque de 22 €

Nombre d’enfants

Prιnom Date de naissance
Prιnom Date de naissance
Prιnom Date de naissance
Prιnom Date de naissance

 

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