Il suffit de remplir le formulaire Cerfa N° 10011*01 (déclaration d’effet indésirable susceptible d’être dû à un médicament)
Pour remplir ce formulaire à l’écran, enregistrez-le et rouvrez-le.
Il est par ailleurs préférable d’utiliser la dernière version (gratuite) d’Acrobat-reader
Adresses des 31 centres de pharmacovigilance
Mode d’emploi détaillé sur le lien permanent en haut à droite de cet écran Déclarer un effet secondaire
Attention:
Une fois la déclaration remplie, il n’est pas possible de la sauvegarder sur votre disque.
En revanche, vous pouvez:
- Sous Acrobat-Reader, utiliser la commande Fichier/Joindre à un message électronique et l’envoyer directement à l’e-mail ci dessus
- l’imprimer
- l’envoyer sous pli postal
- télécopier la page imprimée à l’adresse ci dessus
- scanner la page imprimée et l’envoyer en pièce jointe à l’adresse ci dessus
-
la transformer en pdf et l’envoyer en pièce jointe à l’adresse du centre de pharmacovigilance dont vous dépendez: pour les dép. 54 – 55 – 57 – 88:
Centre Régional de Pharmacovigilance
Hôpital Central
29, avenue du Maréchal
de Lattre de Tassigny
54035 NANCY CEDEX